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CAPITULO
SEGUNDO
EL
PSICOANÁLISIS COMO MÉTODO DE
TRATAMIENTO
El
único patrón por el que puede regirse la verdad son sus resultados prácticos.
Mao-Tse-Tung
Para el lego, el psicoanálisis es
conocido sobre todo como un método de tratamiento de desórdenes mentales, neuróticos y
posiblemente psicóticos. Ciertamente Freud elaboró la teoría y métodos del
psicoanálisis, en un principio, para tratar pacientes, y reclamó amplios títulos para
tales métodos. El primero de ellos era que el psicoanálisis curaría los desórdenes de
los enfermos mentales; el segundo que sólo el psicoanálisis era capaz de ello. Su
teoría de la neurosis y la psicosis esencialmente afirma que las quejas con las que el
paciente se presenta ante el psiquiatra o el psicólogo son meramente síntomas de otra
enfermedad, profunda y subyacente; a menos de qué esa enfermedad sea curada, no hay
esperanza para el paciente. Si tratamos de eliminar los síntomas, bien se presentarán de
nuevo, bien tendremos una sustitución de síntomas, por ejemplo, la emergencia de otro
síntoma, tan molesto como el original, o más aún. De ahí el desdén de Freud por lo
que él llamó «curas sintomáticas», un desdén compartido por sus modernos sucesores.
Freud creía que la «enfermedad«,
que subyacía bajo los síntomas mostrados por el paciente era debida a la represión de
pensamientos y sentimientos que estaban en conflicto con la moralidad y actitud consciente
del mismo; los síntomas eran la erupción de esos pensamientos y deseos reprimidos e
inconscientes. La única manera de curar al paciente era darle «percepción interior»,
mediante la interpretación de sus sueños y de sus lapsus
linguae, de sus fallos de memoria y sus actos inadecuados todo lo cual, habiendo sido
causado por elementos reprimidos, podía ser utilizado para llegar a su origen. Una vez
conseguida esa «percepción», y por ello Freud entendía no sólo acuerdo cognitivo con
el terapeuta sino también aceptación del nexo causal, los síntomas se desvanecerían y
el paciente estaría curado. Sin tal percepción, algún otro tratamiento podría tener
éxito suprimiendo los síntomas por algún tiempo, pero la enfermedad permanecería.
Este modelo, tomado desde el punto de
vista médico sobre la enfermedad, era muy atractivo para los doctores. Están
acostumbrados a oír -y a decir- que uno no debe tratar directamente la fiebre, porque no
es más que un síntoma. Lo que debe hacerse es atacar la enfermedad que causa la fiebre,
porque ésta desaparecerá una vez la enfermedad haya sido eliminada. Por supuesto,
incluso en medicina general la distinción entre enfermedad y síntoma no es siempre
clara: ¿una pierna rota es un síntoma, o una enfermedad?. Freud y sus seguidores nunca
dudaron sobre la aplicabilidad del modelo médico a los desarreglos mentales, pero, como
vamos a ver, su visión no es obviamente cierta, y se han propuesto puntos de vista
alternativos.
En años posteriores Freud se fue
volviendo claramente pesimista sobre la posibilidad de usar el psicoanálisis como método
de tratamiento; poco antes de su muerte declaró que él sería recordado como pionero de
un nuevo método para investigar la actividad mental, más que como un terapeuta, y, como
veremos, muy graves dudas han ido surgiendo sobre la eficacia del psicoanálisis como
método de tratamiento. No obstante, la mayor parte de sus seguidores, debiendo ganarse la
vida como psicoterapeutas, han rehusado seguirle en sus conclusiones pesimistas y todavía
abogan por la eficacia del psicoanálisis como método curativo. Pocos psicoanalistas
aconsejarían hoy su utilización para el tratamiento de psicosis tales como la
esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva. Aquí hay un acuerdo casi universal en que
el psicoanálisis tiene poco que ofrecer; donde más se insiste en la utilidad del
psicoanálisis es en relación con los desórdenes neuróticos, tales como los estados de
ansiedad, desórdenes fóbicos, neurosis obsesionales y compulsivas, histeria y demás.
Está claro que los pacientes no pasarían muchos años bajo tratamiento, pagando
honorarios exorbitantes, a menos de estar convencidos de que el psicoanálisis puede
mejorar su estado o, de hecho, curar sus males. Los psicoanalistas han animado siempre
esas esperanzas y continúan pretendiendo tener éxito en el tratamiento de los
desórdenes neuróticos, una pretensión que nunca ha sido demostrada como auténtica.
Esta es una acusación severa, y
será objeto de este capítulo y del próximo discutir los hechos con detalle y justificar
nuestra conclusión. Antes de ello, empero, consideremos brevemente por qué la cuestión
es tan importante. Lo es por dos razones. En primer lugar, si fuera realmente verdad el
que el psicoanálisis como método de tratamiento no puede hacer lo que se supone hace,
entonces ciertamente el interés del público decaería considerablemente. Los gobiernos
dejarían de conceder recursos al tratamiento psicoanalítico y a la formación de
psicoanalistas. La consideración pública del psicoanalista como un «curandero» de
éxito se evaporaría, y sus puntos de vista sobre muchos otros temas serían, tal vez,
recibidos con menos entusiasmo una vez quedara claro que no podía tener éxito ni
siquiera en su primera obligación: curar a sus pacientes. Otra consecuencia importante
consistiría en que buscaríamos otros métodos de tratamiento y ya no nos veríamos
obligados a relegar las sedicentes «curas sintomáticas» al olvido, simplemente porque
Freud defendió una teoría que sugería que tales métodos no podían dar resultado.
Estas consecuencias prácticas son importantes, y considerando el gran número de
pacientes que padecen desórdenes neuróticos (aproximadamente una persona de cada seis
presenta serios síntomas neuróticos y necesita tratamiento) no puede negligirse el grado
de infelicidad y miseria que sería eliminada mediante un tratamiento que tuviera éxito.
Mantener falsas esperanzas y hacer gastar grandes sumas de dinero en un tratamiento
inútil, y perder el tiempo a los pacientes, a veces cuatro o más años de visita diaria
al psicoanalista, es algo que no puede ser tomado a la ligera.
Desde el punto de vista científico,
hay otras consecuencias teóricas del fracaso del tratamiento pisicoanalítico que son
todavía más importantes. Según la teoría, el tratamiento debería tener éxito; si el tratamiento no
resulta, ello sugiere muy fuertemente que la teoría misma no es correcta. Este argumento
ha sido a menudo rechazado por los psicoanalistas, que creen que el tratamiento es, hasta
cierto punto, independiente de la teoría, y que la teoría puede ser correcta, incluso a
pesar de que la terapia no resulte. Lógicamente, eso es posible; puede haber razones,
desconocidas para Freud, que hagan fracasar su tratamiento, aun cuando la teoría sea, de
hecho, correcta. No obstante, tal contingencia no parece demasiado probable, sobre todo
porque tales obstáculos no han sido específicamente sugeridos por los psicoanalistas, ni
tampoco parecen haber llevado a cabo investigaciones para descubrir tales obstáculos.
Ciertamente, en un principio, Freud consideró el supuesto éxito de su terapia como el
más poderoso argumento en favor de su teoría. El fracaso de la terapia debiera, por
consiguiente, haberle alertado sobre posibles errores en teoría, pero no fue así.
En todo caso, aún más impresionante
que el fracaso de la terapia freudiana es el éxito de los métodos alternativos, que son
analizados en el capítulo siguiente. Tales métodos se basan en lo que Freud descalificó
como «tratamiento sintomático» y, según su teoría debían fracasar o, si tenían
éxito a la corta, a la larga se encontrarían con una recaída en el síntoma o con
alguna especie de sustitución de síntoma. El hecho de que tales espantosas consecuencias
no se produzcan es, como mostraremos, un golpe verdaderamente mortal para toda la teoría
freudiana. Freud fue muy claro en su predicción de que basándose en su teoría tales
consecuencias se producirían: las consecuencias, de hecho, no se producen, y es, por
consiguiente, difícil no argumentar que la teoría era incorrecta. Este es uno de los
pocos casos en los que Freud hizo una predicción muy clara sobre la base de su teoría, y
ciertamente tenía razón al hacerlo: está claro que la teoría exige las consecuencias
que él vaticinó, y el fracaso de tales consecuencias, o el hecho de que no ocurrieran,
debe dañar seriamente a la teoría. Es, a veces, posible, salvar a una teoría de las
consecuencias de una predicción errónea, bien haciendo ligeros retoques en la misma,
bien aludiendo a ciertos factores que fueron causa de que la predicción fallara; nada de
esto ha sido intentado por los freudianos, y es difícil ver cómo hubiera podido
efectuarse tal salvamento.
Yo afirmo, pues, que el estudio de
los efectos de la psicoterapia psicoanalítica es de una importancia capital en una
evaluación de la obra de Freud. No es absolutamente concluyente; la terapia puede no
funcionar, aunque la teoría sea correcta. En lo que concierne a las formulaciones
teóricas, es precisa mucha cautela para no llegar a conclusiones prematuras y
posiblemente injustificadas. Desde el punto de vista práctico, no obstante, no puede
haber dudas sobre que si la terapia no funciona, entonces no es correcto que la gente
continúe siendo persuadida de que debe someterse a tratamiento, gastarse su dinero en
ello y además perder una considerable cantidad de tiempo.
Es una característica curiosa del
psicoanálisis que hasta hace relativamente poco tiempo, poco se hizo para demostrar su
efectividad. Ya desde el principio el mismo Freud se opuso a la práctica médica
corriente de instituir pruebas clínicas para aseverar la eficacia de un nuevo método de
terapéutica, y sus seguidores. han adoptado sumisamente el mismo proceder. Él arguyó
que las comparaciones estadísticas entre grupos de pacientes tratados con psicoanálisis
y otros tratados sin él darían resultados falsos, porque nunca ha habido dos pacientes
iguales. Esto es perfectamente cierto, pero también lo es cuando consideramos las pruebas
clínicas para demostrar la eficacia de un determinado específico. Esto no le ha impedido
el progreso de la Medicina mediante el uso de pruebas clínicas, y la mayor parte, si no
la totalidad de nuestros conocimientos en farmacología se basan en el hecho demostrable
de que las diferencias individuales irán siendo menos significativas si se observan
grupos suficientemente numerosos, y los efectos de los medicamentos. o de otro
tratamiento, aparecerán en un promedio. Si el
psicoanálisis ayuda a algunos, a la mayoría, o a todos los pacientes, en el grupo
experimental, mientras que la ausencia de psicoanálisis deja a los pacientes del grupo
controlado sin mejora alguna, entonces ciertamente deberá aparecer un gran promedio de
éxito del grupo experimental sobre el grupo de control, como resultado de la prueba.
Esto es lo que dijo realmente Freud:
Partidarios del análisis nos han aconsejado compensar
una colección de fracasos mediante una enumeración estadística de nuestros éxitos.
Tampoco he hecho caso de tal sugerencia. Argumento que las estadísticas no tendrían
ningún valor si las unidades cotejadas no fueran iguales y los casos que han sido
tratados no fueran equivalentes en muchos aspectos. Además, el período de tiempo que
pudiera tenerse en cuenta sería corto para ser posible juzgar sobre la permanencia de las
curaciones; y en muchos casos sería imposible aseverar resultado alguno. Habría personas
que habrían guardado en secreto tanto su enfermedad como su tratamiento, y cuya
curación, en consecuencia, debería ser también mantenida en secreto. La razón más
fuerte contra ello, empero, radica en el reconocimiento del hecho de que en asuntos de
terapia, la humanidad es irracional en grado sumo, de manera que no se vislumbra la
posibilidad de influenciarla mediante argumentos razonables.
A esto puede responderse que la
humanidad está muy bien dispuesta a prestar atención a relatos bien documentados de
terapia coronadas por el éxito; la gente puede ser irracional, pero no tanto como para
preferir teorías presentadas sin pruebas a teorías que llevan consigo una corroboración
experimental bien expuesta.
Si debiéramos tomar en serio el
pesimismo de Freud, nos daríamos cuenta de que tal pesimismo no debería limitarse al
tratamiento psicoanalítico. El argumento se aplicaría igualmente a cualquier forma de
tratamiento psicológico, y también a los efectos de los medicamentos en los desarreglos
psicológicos o médicos. Esto, realmente, no es así, como la historia de la psiquiatría
claramente demuestra. Para los que están de acuerdo con Freud, la única conclusión a la
que se puede llegar es que el psicoanálisis es un tratamiento de valor no demostrado
(aún más, de valor indemostrable), y esto debiera
impulsar a los analistas, en él futuro, a dejar de ofrecerlo como una forma de terapia
para desarreglos psicológicos, e incluso de insistir en que es el único tratamiento adecuado. Sólo auténticas
pruebas clínicas, utilizando un grupo de control no tratado y comparando sus progresos
con los hechos por un grupo experimental tratado con psicoanálisis, puede resolver los
problemas de establecer una efectividad.
Freud, en cambio, se apoyó en
historias de casos individuales, sugiriendo que el hecho de una mejora o una curación después de que el paciente se hubiera sometido al
psicoanálisis debiera ser una prueba suficiente para sus tesis.
Hay
tres razones principales para no aceptar este argumento. En primer lugar, los pacientes
neuróticos y psicóticos tienen altibajos, esto es bien sabido; pueden mostrar aparentes
mejorías espontáneas por un período de semanas, meses e incluso años; luego pueden,
súbitamente, empeorar otra vez, sólo para renovar el ciclo, de nuevo, después de un
cierto tiempo. Lo más frecuente es que acudan al psiquiatra cuando se encuentran en un
punto particularmente bajo del ciclo, y mientras es posible que sus esfuerzos
terapéuticos mejoren su estado, también lo es que lo que suceda es que el paciente se
encuentre en el punto de una mejoría que hubiera ocurrido de todos modos, es decir, que
iniciara la subida en el punto del altibajo. Esto se conoce a veces con el nombre de
fenómeno «Hola-Adiós»; el terapeuta dice hola cuando el paciente acude a él con su
problema, y dice adiós cuando ha mejorado; pretender que la mejoría es debida a los
esfuerzos del terapeuta es un típico argumento post
hoc ergopropter hoc, que carece de significación lógica. ¡Porque. el hecho B siga
al hecho A no puede argüirse que A ha sido la causa de B!. Necesitaría-nos una razón
más fuerte que esta para demostrar la eficacia de un método de terapia.
Esta es
la razón por la cual necesitamos un grupo de control (sin tratamiento) para compararlo
con nuestro grupo experimental (con tratamiento). Todos nuestros pacientes pueden haber
mejorado, pero tal vez habrían mejorado en cualquier caso, incluso sin nuestro
tratamiento. Podemos comprobar esta posibilidad sólo disponiendo de un grupo de control
de pacientes que no reciben el tratamiento; si no experimentan mejoría y el grupo
experimental sí, entonces tendremos, por lo menos, razones para creer que nuestro
tratamiento ha sido eficaz. Si el grupo de control mejora tanto y tan rápidamente como el
grupo experimental, entonces no tenemos razón alguna para creer que nuestro tratamiento
ha surtido efecto alguno. Como veremos, tal parece ser el hecho por lo que concierne al
psicoanálisis.
El
segundo punto relevante, y a menudo negligido, es la necesidad de un seguimiento. El
fenómeno «Hola-Adiós» sugiere que el terapeuta debe dar de alta a un paciente que
esté en el punto álgido de un altibajo, cuando lo más probable es que se produzca un
bajón; a menos que sigamos las huellas de la mejoría del paciente durante un período de
años, no es probable que sepamos si nuestro tratamiento, ha tenido, de hecho, un efecto
terapéutico a largo plazo. Es posible, evidentemente, que haya acelerado algo la llegada
del punto alto del altibajo, pero entonces no hubiera impedido el siguiente bajón; en
otras palabras, no se habría producido una curación, Como veremos, en el caso del
tratamiento del Hombre-Lobo por Freud, esta posibilidad nunca pareció habérsele
ocurrido, y él presentó como éxitos casos que habrían sido claros fracasos. Los
seguimientos son una necesidad absoluta para la evaluación de cualquier clase de
tratamiento.
La
tercera dificultad, que surge de la poco inteligente proposición de que un médico debe
ser quien decida en cada caso si el tratamiento ha sido un éxito o no, es que el médico
tiene poderosos motivos para declarar que su tratamiento ha sido un éxito. Él, igual que
el paciente, ha hecho tal inversión en el tratamiento que puede hacer que se persuada a
sí mismo de mirar los resultados con gafas de color de rosa. Un testimonio sin pruebas,
aportado por el paciente o el terapeuta no puede ser considerado como válido.
Necesitaríamos algunos criterios objetivos para que resultara razonablemente claro que
una mejoría real, notable y significativa se ha realizado en la condición del paciente.
Esto no lo ofrecen nunca los psicoanalistas, que se basan tenazmente en su propia
evaluación de la supuesta mejoría de los pacientes. Tal objetividad no es
científicamente aceptable.
Una
razón que aducen a veces los psicoanalistas para no llevar a cabo una prueba clínica,
con un grupo experimental y uno de control, y un seguimiento a largo plazo, es la
dificultad de tal realización. No hay duda de que ello implica dificultades, y de ellas
nos vamos a ocupar; no obstante, es necesario hacer, en este punto, una observación. En
la Ciencia, cuando alguien pretende haber realizado algo -haber inventado una nueva
curación, por ejemplo- el cargo de la prueba le incumbe a él. Ciertamente, es mucho más
difícil para el hombre de ciencia demostrar su teoría
que inventarla; esa clase de dificultades son
inherentes al proceso científico, y no están confinadas al psicoanálisis. Una de las
deducciones extraídas de la teoría heliocéntrica de Copérnico fue que la paralaje
astral sería perceptible, es decir, que las posiciones relativas de las estrellas
parecerían diferentes en diciembre que en junio, porque la Tierra se había movido
alrededor del Sol. Tal prueba era extremadamente difícil a causa de las inmensas
distancias implicadas; los cambios en los ángulos de observación eran tan pequeños que
pasaron doscientos cincuenta años antes de poder ser observados. Tal clase de
dificultades es corriente, y deben ser superadas antes de que una teoría sea aceptada.
Los psicoanalistas suelen burlarse de las tentativas de someter el tratamiento
psicoanalítico a prueba médica, mencionando estas dificultades; no obstante, mientras no
se hagan pruebas coronadas por el éxito, los psicoanalistas no tienen derecho a tener
pretensión alguna. El hecho de que, hasta ahora, hayan conseguido soslayar esta
obligación da una triste impresión sobre su responsabilidad como hombres de ciencia y
como médicos.
¿Cuáles son los problemas que
pueden impedir llevar a cabo una prueba clínica significativa?. Para la mayor parte de la
gente sería sencillo reunir un amplio grupo de pacientes, dividirlos al azar en un grupo
experimental y un grupo de control, administrar psicoanálisis al grupo experimental, y no
dar tratamiento alguno, o un tratamiento placebo (3) al grupo de control y estudiar los
efectos al cabo de unos cuantos años. De las dificultades que puedan surgir, la más
importante es, tal vez, la cuestión del criterio aceptado para la mejoría o la
curación. El paciente, por lo general, presenta ciertos síntomas claramente definidos;
así, por ejemplo, puede tener severas fobias, sufrir ataques de ansiedad, episodios
depresivos, quejarse de obsesiones o acciones compulsivas, o tener parálisis histérica
de un miembro. Ciertamente podemos medir el grado en que los síntomas han mejorado o han
desaparecido tras la terapia, y para la mayoría de la gente esto constituiría un efecto
muy real y deseable del tratamiento. El psicoanalista diría que esto no basta, y que tal
vez no hemos conseguido erradicar la «enfermedad» subyacente, sino únicamente los
síntomas. Para muchos psicólogos, que tienen otras opiniones sobre la naturaleza de las
neurosis, la abolición de los síntomas sería ampliamente suficiente; no querrían nada
más, mientras los síntomas no reaparecieran u otros síntomas emergieran en su lugar.
En la naturaleza de las cosas, estas cuestiones no pueden
ser resueltas sin enfrentarse con el problema de la teoría del desorden neurótico
subyacente, y hasta ahora no parece haberse llegado a ningún punto de acuerdo. Lo que
puede, tal vez decirse, para acercar en lo posible a ambas partes, es que la abolición de
los síntomas es una condición necesaria pero
tal vez no suficiente para una curación
completa. La investigación se ha ocupado sobre todo de la supresión de los síntomas
como condición necesaria para una curación, dejando de lado la posibilidad de que pueda
quedar algún complejo subyacente. Mientras no se produzcan una renovación de los
síntomas, o una sustitución de los mismos, el debate, probablemente es, sobre todo,
académico, y de escaso interés práctico; es dudoso, además que sea de un gran interés
científico, porque en tal circunstancia no hay manera alguna de
demostrar la existencia de ese supuesto «complejo». Pero los psicoanalistas
discreparán, y dejarán esta cuestión particular sin resolver. El punto crucial es, de
hecho, si el psicoanálisis consigue abolir los «síntomas». Y la palabra es puesta
entre comillas porque para muchos psicólogos la manifestación de las neurosis no es
realmente un síntoma de ninguna enfermedad subyacente; tal como veremos, ¡el síntoma es
la enfermedad!.
Si podemos, pues, superar la
dificultad del criterio, lo que deberemos hacer a continuación es considerar la
realización de los grupos, el experimental y el de control. Los psicoanalistas aseguran
que su tratamiento sólo es adecuado para un pequeño porcentaje de pacientes neuróticos;
son muy cuidadosos en sus criterios de selección. Preferentemente, un paciente debiera
ser joven, bien educado, no demasiado seriamente enfermo, y razonablemente rico... en
otras palabras, los sujetos que son preferidos como pacientes son los que más se
beneficiarán del tratamiento. Es importante recordar siempre esto, pues desde el punto de
vista social el psicoanálisis sería ampliamente inútil como técnica terapéutica
porque una gran mayoría de la gente sería incapaz, según opinión de los propios
psicoanalistas, de beneficiarse de él. Ciertamente, muy pocos pacientes son tratados con
psicoanálisis en la actualidad; la mayor parte de los psicoanálisis que se hacen son análisis de ensayo, por analistas practicantes en
registros psiquiátricos y otros que aspiran llegar a ser psiquiatras o psicoanalistas.
La seriedad del problema de la
selección es subrayada por el hecho de que en un estudio típico, el 64 por ciento de los
pacientes sometidos a análisis ha recibido una educación postgraduada (comparado con un
2 o un 3 por ciento, como máximo, de la población general), el 72 por ciento ocupan
empleos profesionales y académicos, y aproximadamente la mitad de los casos están
«agrupados en trabajos relacionados con la psiquiatría y el psicoanálisis». Además,
el muy elevado porcentaje de rechace de pacientes por los psicoanalistas se compone del
número desmesuradamente elevado de pacientes (aproximadamente la mitad) que terminan su
tratamiento prematuramente. Con razón o sin ella, los psicoanalistas parecen creer que su
método es adecuado para una pequeña fracción de los casos de desarreglo psicológico, y
los escogidos generalmente poseen los mejores recursos mentales y económicos para
conseguir curarse. De manera que incluso si el psicoanalista fuera una fuente importante
de salud mental, sería menos alcanzable para los menos favorecidos.
Otra dificultad la constituye el
grupo de control. Si se les niega el tratamiento, ¿no es probable que busquen ayuda en
cualquier otro sitio, ya acudiendo a un médico general o a un sacerdote, ya discutiendo
sus problemas con amigos o miembros de la familia, buscando, así, una especie de terapia,
aun cuando no de una clase médicamente reconocida?. La práctica de la confesión usada
en la Religión Católica tiene bien conocidas propiedades terapeúticas y es,
ciertamente, una especie de psicoterapia; ¿cómo podemos impedir a miembros de nuestro
grupo de control que utilicen tales facilidades, como muy posiblemente harán?.
Otro problema que puede surgir es el
siguiente. El psicoanálisis puede tener éxito porque las teorías de Freud son
correctas; puede también salir bien por contener ciertos elementos, sin ninguna relación
con las teorías de Freud, que son benéficos para los pacientes neuróticos, tales como
una atención simpática por parte del analista, una oportunidad para el paciente de
discutir sus problemas, un buen consejo dado por el analista, etc. A esto lo llaman partes
«no específicas» de la psicoterapia; no específicas porque no se derivan de una
teoría particular sobre neurosis o tratamiento sino que son comunes a toda clase de tratamientos psiquiátricos y no se
reducen a un tipo particular de terapia. ¿Cómo podemos distinguir entre efectos
producidos por causas específicas y no específicas?. La respuesta parece ser:
administrando un tipo de tratamiento placebo a los miembros del grupo de control, es
decir, dándoles una clase de tratamiento relativamente inocuo, que prescinda de todas las
partes teóricamente relevantes e importantes del tratamiento derivadas de la teoría
psicoanalítica. El tratamiento placebo es considerado como absolutamente esencial en las
pruebas clínicas de específicos, porque una sustancia inocua administrada como un
placebo en condiciones en que el paciente espera algún efecto, da generalmente efectos
muy fuertes, debido a la sugestionabilidad del enfermo. De hecho, a veces los efectos del
placebo son tan fuertes como los mismos efectos de la medicina, sugiriendo que ésta no
produce un efecto específico en la enfermedad en cualquier caso.
Mucho de esto puede ser cierto en
ensayos de tratamiento para psicoterapia y, por consiguiente, un grupo de control placebo
es realmente esencial si la prueba debe ser tomada muy seriamente. Pero es difícil
designar un tratamiento que cumpla las funciones del placebo de no contener ninguna de las
partes específicas del tratamiento experimental, pero que sea al mismo tiempo aceptable
como inocuo para los pacientes implicados. No es imposible idear tales tratamientos
placebo, pero obviamente precisan mucha reflexión y experiencia.
Hay muchas otras dificultades, pero
sólo nos ocuparemos de la que es a menudo sugerida como extremadamente importante por los
psicoanalistas. El problema implicado es ético: ¿cómo podemos realmente justificar la
ocultación de un tratamiento acertado a los pacientes del grupo de control, por nuestra
simple curiosidad científica?. Esta pregunta, naturalmente, asume que el tratamiento va a
tener éxito, cuando lo que realmente tratamos de hacer es comprobar si lo tiene o no lo
tiene. La suposición de que el tratamiento es acertado simplemente porque ha sido muy
usado no es poco común en Medicina. Hasta hace muy poco la eficacia de las unidades de
cuidados intensivos para ciertos propósitos era indiscutible, pero luego algunos
críticos empezaron a poner en duda la utilidad del sistema y sugirieron que el cuidado
ordinario en el domicilio del paciente podía ser igual de eficaz. Las pruebas clínicas
tuvieron la feroz oposición de los partidarios del sistema de unidades de cuidados
intensivos, basándose en que negárselo a los pacientes del grupo de control pondría sus
vidas en peligro. Eventualmente, el experimento se hizo, y se descubrió que las unidades
de cuidados intensivos no eran ciertamente mejores, sino, más bien, ligeramente peores,
por lo que se refiere a salvar vidas, que el tratamiento ordinario en el domicilio del
paciente. Una vez que un particular método de tratamiento ha sido hallado eficaz por las
pruebas clínicas, puede ser contrario a la ética negárselo a los pacientes; mientras
sea cuestionable si produce efecto alguno o incluso si produce efectos negativos, es
decir, que haga empeorar al enfermo, como se ha sugerido del psicoanálisis, no puede
haber ningún problema ético. De hecho, lo que puede decirse es que es antiético NO
someter un nuevo método de tratamiento a pruebas médicas adecuadas, porque si no se hace
así, ineficaces y posiblemente peligrosas clases de tratamiento pueden ser infligidas a
los enfermos. Además el uso generalizado de tales métodos puede impedir la emergencia de
nuevos y mejores métodos, y la puesta en marcha de investigaciones que lleven al
descubrimiento de tales métodos.
Antes de volver a una consideración
de las pruebas clínicas que han sido llevadas a cabo en años recientes para establecer
los éxitos y fracasos relativos de la psicoterapia y el psicoanálisis, será interesante
ocuparnos de un típico caso histórico aducido por Freud en apoyo de su pretensión de
que el psicoanálisis es una técnica de éxito exclusivo para tratar a pacientes
mentales. Debe observarse, no obstante, que Freud informó, de hecho, sobre muy pocos
casos, y generalmente, sin dar suficientes detalles que permitieran llegar a conclusión
alguna sobre su éxito. Informaciones vitales son a menudo ocultadas, basándose en
motivos de confidencialidad, y no hay nunca un seguimiento que permita ver si el enfermo
obtuvo, o no, un beneficio duradero del análisis. La historia del Hombre Lobo es, aquí,
de un interés particular, porque es habitualmente citada como uno de los más notables
éxitos de Freud, y él mismo así lo creía. Sesenta años después de su tratamiento por
Freud, el Hombre Lobo fue interrogado durante un largo período de tiempo por un
psicólogo y periodista austríaco, Karin Obholzer, y el libro que resultó de esas
entrevistas es de un interés absorbente para quien desee juzgar por sí mismo las
pretensiones de Freud. Debe recordarse que Freud publicó sólo seis historias de casos
extensos, y no analizó él mismo más que cuatro de los casos en cuestión.
El Hombre Lobo derivó su nombre de
un sueño extensamente analizado por Freud:
Soñé que era de noche y que estaba acostado en mi
cama. Mi cama estaba instalada con las patas hacia la ventana; enfrente de la ventana
había una hilera de viejos nogales. Sé que era invierno cuando tuve ese sueño, y era de
noche. Subitámente la ventana se abrió por sí sola, y me quedé horrorizado al ver unos
cuantos lobos blancos que estaban sentados encima del gran nogal enfrente de mi ventana.
Había seis o siete de ellos. Los lobos eran completamente blancos, y parecían más
zorros o perros pastores, pues tenían largas colas como los zorros y sus orejas enhiestas
como los perros cuando escuchan algo atentamente. Atemorizado de ser comido por los lobos,
chillé y me desperté.
El paciente tuvo ese sueño a la edad
de cuatro años, y de él dedujo Freud la causa de su neurosis. Según Freud, el sueño ha
sido inspirado por una experiencia de la primera infancia, que fue la base para los
temores de castración del paciente; a la edad de dieciocho meses, había caído enfermo
de malaria y durmió en la alcoba de sus padres en vez de en la de su nodriza, como de
costumbre. Una tarde, «él contempló un coito a
tergo, tres veces repetido», en el que pudo ver «los genitales de su madre así como
el órgano de su padre». En la interpretación que Freud hace del sueño en esta escena,
los lobos blancos representan la ropa interior de los padres.
Según Freud, esta escena originaria
produjo un deterioro en las relaciones del paciente con su padre. El se identificó con su
madre, la mujer cuyo estado «castrado» observó a tan temprana época de desarrollo. No
obstante, el paciente reprimió sus inclinaciones homosexuales, y esta compleja condición
se manifestó con el mal funcionamiento de la zona anal. «El órgano con el cual su
identificación con las mujeres, su pasiva actitud homosexual. hacia los hombres podía
expresarse por sí mismo era la zona anal. Los desarreglos en el funcionamiento de esa
zona habían adquirido una significación de impulsos femeninos de ternura, y los
retuvieron también durante su posterior enfermedad». Se supuso también que esto era la
causa de las largas y continuadas «dificultades intestinales» del paciente, que
impedían las evacuaciones espontáneas durante períodos de meses, en ocasiones. Fueron
relacionados por Freud con las dificultades y problemas que el paciente tenía con el
dinero:
En nuestro paciente, en ocasión de su posterior
enfermedad, esas relaciones (con el dinero) fueron perturbadas hasta un grado
particularmente severo y tal factor no fue el menor de los elementos en su falta de
independencia y en su incapacidad para enfrentarse con la vida. Había llegado a ser muy
rico gracias a legados de su padre y su tío; era obvio que concedía una gran importancia
a ser considerado rico, y podía sentirse muy ofendido si era infravaluado en ese
respecto. Pero no tenía ni idea de cuánto poseía, ni cuáles eran sus gastos, ni de
cuánto dinero le quedaba.
El segundo problema que vio Freud fue
la perturbada relación del Hombre Lobo con las mujeres; el Hombre Lobo se sentía
atraído por las criadas y se enamoraba obsesivamente cuando veía a una mujer en cierta
posición (la adoptada por su madre en la escena capital antes descrita). En conjunto,
Freud concluyó que el Hombre Lobo sufría de neurosis obsesiva, y fue tratado por ese
desarreglo así como por otros rasgos depresivos descritos en el libro de Freud. Después
de cuatro años de análisis, y de un re-análisis llevado a cabo algún tiempo después a
causa de un recrudecimiento de los síntomas, el Hombre Lobo fue dado de alta por Freud
como curado. Pero poco tiempo después sintió la necesidad de un nuevo análisis y fue
tratado por Ruth Mack Brunswick, durante cinco meses la primera vez, y luego, después de
dos años, irregularmente durante varios más. Para los psicoanalistas, el tratamiento y
su resultado están considerados como relevantes e impresionantes éxitos del
psicoanálisis.
¿Qué tenía que decir el mismo
Hombre Lobo sobre ello?.
Obholzer comienza la serie de
conversaciones con el Hombre Lobo, citándole: «Usted sabe, me siento tan mal, he tenido
tan terribles depresiones últimamente... Usted pensará probablemente que el
psicoanálisis no me hizo ningún bien». Esto no suena como un gran éxito para la
terapeútica adoptada, y leyendo el libro con detalle se ve muy claramente que en efecto
el tratamiento de Freud no hizo nada por la salud mental del enfermo o sus síntomas;
ambas continuaron con sus altibajos durante esos sesenta años, después de haber sido
dado por «curado» por Freud, como si no le hubiera tratado en absoluto. Este caso
ilustra perfectamente la necesidad de hacer un seguimiento a largo plazo: no se puede
pretender el éxito a menos que quede demostrado que los síntomas, no sólo han
desaparecido, sino que continúan ausentes
después de un largo período de tiempo. Es bien sabido que Freud acusó a los terapeutas
que usaban otros métodos de tratamiento de provocar recaídas, y declaró que su método
era el único que, al eliminar los complejos subyacentes, no estaba sujeto a tales
recaídas. Pero el caso del que él se sentía particularmente orgulloso y citaba
repetidamente como ejemplo del valor terapeútico del psicoanálisis, fue gratificado con
repetidas reapariciones de los síntomas originales, con muy serias recaídas y, en
general, con una continuación del mal del que Freud declaró a su paciente como
«curado».
En el
caso de «Anna O. » otro gran éxito fue reivindicado por Freud y sus seguidores, pero
como ha hecho observar H. F. Ellenberger en su libro « El Descubrimiento del
Inconsciente», esto es una visión completamente errónea del asunto. Jung, que
conocía bien los hechos, ha sido citado como manifestando que ese famoso caso, «del que
tanto se ha hablado como ejemplo de brillante éxito terapeútico, no fue, en realidad,
nada de eso... No hubo curación en absoluto en el sentido en que se presentó
originariamente. «Ciertamente, como ya se ha dicho antes, Anna O. no sufría de ninguna
neurosis, sino de meningitis tuberculosa; la interpretación de esa enfermedad muy real en
términos psicológicos, y la pretensión de haberla curado es un absurdo que ilustra la
irresponsabilidad que puede llegar a cubrirse con el nombre de psicoterapia. Thornton, en
su libro «Freud y la Cocaína», dedica muchas páginas a este caso y deja perfectamente
claro que Freud dio una versión completamente falsa de este asunto, y que ocultó el
hecho de que la chica no había sido curada por el método «catártico»... un hecho que
él conocía bien. Este simple hecho hace pensar; los historiales de casos, aun cuando
insuficientes para demostrar una teoría, pueden ilustrar la aplicación de un método de
tratamiento.
Pero
cuando el autor, de manera completamente consciente engaña al lector sobre hechos vitales
del caso, tales como el resultado final, ¿cómo pueden tomarse en serio tales historiales
de casos?... y, sobre todo, ¿cómo puede créersele otra vez?.
El grado excesivo de especulación
que Freud introdujo en la tarea de interpretar los sueños, palabras y actos de los
pacientes queda claramente revelado en su estudio de un magistrado alemán, Daniel Paul
Schreber. Esto tiene su interés, no sólo a causa de la fama que alcanzó al sugerir la
homosexualidad como rasgo causal en la paranoia, sino también porque muestra cuán
fácilmente Freud negligió sus propios preceptos. Para la comprensión de los síntomas y
enfermedades de los pacientes, precisaba el análisis detallado y la interpretación de
los sueños y otros hechos, en la línea de la libre asociación; no obstante, en este
caso, ni siquiera llegó a ver al enfermo y se basó exclusivamente en las memorias
escritas por el mismo. Schreber, un hombre de gran inteligencia y capacidad, pasó diez
años en instituciones frenopáticas a consecuencia de una grave enfermedad mental.
Después de curarse publicó una larga narración de sus desvaríos, pero omitió datos
sobre su familia, su infancia, y la historia de su vida antes de su internamiento... todo
lo que uno hubiera considerado como esencial desde el punto de vista de una
interpretación psicoanalítica. El mismo relato de la enfermedad no mencionaba su
desarrollo cronológico sino que se limitaba a mencionar la forma final que adoptó. Más
decepcionante aún es el hecho de que los editores censuraron la parte de los escritos de
Schreber que hubiera sido la más importante desde el punto de vista psicoanalítico.
No obstante, muchas ideas ilusorias
permanecen en estos escritos. Así Schreber explica cómo conversaba con el sol, los
árboles y los pájaros; cómo le hablaba Dios en alemán antiguo; cómo casi todos los
órganos de su cuerpo habían sido cambiados; cómo iba a llegar el fin del mundo, y cómo
Dios le había escogido a él para salvar a la Humanidad. Freud se concentró en dos
ilusiones particulares que le parecieron fundamentales: la creencia de Schreber de que él
se hallaba en el proceso de ser cambiado de hombre a mujer, y su queja de haber sufrido
ataques homosexuales de parte del neurólogo Flechsig, que le había tratado en primer
lugar.
Apoyándose en una base tan precaria,
Freud asumió que una homosexualidad reprimida era la causa de la enfermedad paranoica de
Schreber y esto lo aplicó a todas las enfermedades paranoicas, declarando que eran
debidas a una homosexualidad reprimida. Según Freud, el papel del objeto del amor
homosexual que era la causa, fue interpretado primero por el padre de Schreber, luego por
Flechsig, y finalmente por Dios, o el sol. Freud sostuvo que los orígenes de esta
condición, se remontaban a un conflicto de Edipo en la infancia, en la cual Schreber, por
miedo a la castración, había sufrido una fijación de sumisión sexual a su padre. Este
deseo inconsciente fue ocultado por el adulto Schreber mediante una serie de mecanismos
psicoanalíticos de defensa. Esto trajo como consecuencia la conversión en lo opuesto:
odio; y luego en la proyección y desplazamiento del odio, lo que le llevó a la creencia
de que los demás le odiaban. Así tenemos una cadena de complejos de los que los
psicoanalistas llaman proyecciones. El paciente niega la frase «Le amo» y la sustituye
por «No le amo», «Le odio», «Porque él me odia y me persigue».
Hay críticos que han hecho observar
que la desviación sexual de Schreber, era transexualidad más que homosexualidad y que su
enfermedad mental era esquizofrenia, no paranoia. Lo que me interesa en este caso, no es
tanto un diagnóstico alternativo o una explicación de la conducta y la enfermedad de
Schreber, sino más bien hacer notar cómo Freud construía grandiosos esquemas y teorías
sobre bases fácticas tan pequeñas y poco fiables... ¿cómo podían tomarse como hechos
las vagas memorias de un esquizofrénico, enmendadas por un editor que suprimió muchos
hechos importantes, y no remitirse a las etapas de la enfermedad que había precedido a la
crisis?. Y aún más, ¿cómo podría comprobarse una teoría de clase tan compleja?: Los
hombres de ciencia tienen derecho a especular y a formular nuevas teorías, pero en el
caso de Freud la relación de los hechos con la especulación es irracionalmente pequeña,
y el caso de Schreber ilustra mejor que nada él abismo entre los hechos y la teoría.
Cuando se examinan de cerca los otros
casos tratados por Freud no se presentan mejor, pero no me ocuparé de detalles que son
descritos en otros libros por competentes historiadores médicos y psiquiátricos, tales
como Thornton. No obstante, en el capítulo 4 examinaremos con más detalle otro caso, el
del pequeño Hans, que se supone haber establecido la práctica psicoanalítica de la
terapia infantil. Por el momento, nos limitaremos a concluir que incluso si en casos
individuales pudiera establecerse el valor de un tratamiento determinado, los pocos casos
extensamente presentados por Freud deben ser considerados no como relevantes éxitos, sino
más bien como fracasos terapéuticos y probablemente diagnósticos. ¡Si esto es lo mejor
que se puede aducir en pro del tratamiento psicoanalítico, nos preguntamos qué diría un
observador experimental y crítico.
Hay una posibilidad, empero, que aún
no hemos mencionado, pero que es muy pertinente para una evaluación de la psicoterapia
freudiana. Si la teoría fuera verdadera entonces parecería deducirse que la percepción
parcial o completa obtenida por el paciente sería inmediatamente seguida por la
desaparición de los síntomas, y ciertamente los psicoanalistas a menudo aseguran que
esto es así. El mismo Freud pronto se dio cuenta de que no existía tal correspondencia.
Había, ciertamente, una pequeña correlación entre la memoria (y frecuentemente el
empeoramiento) de la condición del enfermo y las sedicentes «percepciones» provocadas
por la terapia psicoanalítica. Freud no pareció preocuparse demasiado por esto y trató
de argüir que tal vez esta falta de relación no era demasiado importante. No obstante,
desde el punto de vista de la evaluación del proceso terapéutico, suprime la última
posibilidad por la cual el tratamiento del paciente individual podría demostrar la
eficacia de una teoría determinada mediante un tipo particular de tratamiento. Una
congruencia espectacular entre la percepción y la recuperación debe servir como sólida
indicación de lo correcto de una teoría; su ausencia casi completa debe arrojar serias
dudas sobre la misma.
Antes de ocuparnos, en el próximo
capítulo de las pruebas clínicas que se han llevado a cabo sobre la psicoterapia en
general, y el psicoanálisis en particular, será útil comentar un argumento que es
aducido a menudo por los psicoanalistas para justificar sus procedimientos. Ellos dicen
que el método posiblemente no elimine los síntomas, pero permite al paciente vivir más
felizmente con sus síntomas. Además, aseguran que el análisis «le convierte en una
persona mejor», aunque en qué sentido es, de hecho, «mejor», se deja sin definir, y
por consiguiente es imposible evaluarlo. Estas pretensiones pueden referirse, o no, a
cierta clase de mejoría real del enfermo, pero tampoco hay de ello ninguna prueba seria;
de hecho, no existe evidencia de que los psicoanalistas hayan tratado de aducir pruebas
experimentales o circunstanciales que apoyen sus afirmaciones. Como en el caso de los
síntomas, todo lo que hay es una barrera de pretensiones no demostradas sobre las
maravillas que el psicoanalista puede realizar, pero ni una sola prueba de que realmente
hace lo que pretende hacer.
Podría aducirse que si no hubiera
alternativas para el psicoanálisis y la psicoterapia, el bien que hace tendría más peso
que el dinero y el tiempo empleado en él; incluso aunque el enfermo no resulte curado
pueden, con todo, derivarse algún consuelo y otros beneficios del tratamiento. No
obstante, hay métodos alternativos de tratamiento, mucho más cortos y demostradamente
más exitosos, que pueden ser usados para suprimir los síntomas y mejorar las condiciones
del paciente; de ellos hablaremos en los próximos capítulos. En estas circunstancias,
pues, los alegatos alternativos por parte de los psicoanalistas no son aceptables; no
consiguen salvar al psicoanálisis de la acusación de que es inefectivo.
Un problema generalmente omitido por
los psicoanalistas, pero que cada vez es más importante, es que el psicoanálisis puede
tener efectos negativos muy pronunciados; es
decir, que provocan en el enfermo un empeoramiento, más que una mejoría. Hans Strupp y
sus colegas, en un libro titulado «Psicoterapia para bien o para mal: el problema de los
efectos negativos » discute el problema en profundidad y revelan que hay considerable
evidencia de que el psicoanálisis puede producir efectos negativos y que la mayoría de
analistas y psicoterapeutas son muy conscientes de este hecho. Se sugiere que tal vez la
aparente falta de efectividad del psicoanálisis es debida al hecho de que produce fuertes
efectos positivos, pero también negativos, que se compensan entre sí. Si esto fuera
cierto, no sería, en verdad, un buen anuncio propagandístico para el psicoanálisis como
método de tratamiento; muy pocos pacientes estarían de acuerdo en tomar una píldora que
pudiera hacerles sentirse mucho mejor ¡o mucho peor!. (Debe tenerse en cuenta que Strupp
ha sido siempre un decidido abogado de la psicoterapia y no puede ser considerado, en modo
alguno, como un crítico hostil; para los que creen que todo criticismo es sólo un asunto
de resistencia psicológica a la verdad revelada, este puede ser un importante punto de
información).
¿Cómo es posible que un tratamiento
ideado para suprimir temores y ansiedades y aliviar la depresión y los complejos que se
suponen subyacer tales síntomas, pueda, por el contrario, hacer que los enfermos se
sientan más ansiosos y deprimidos?. La respuesta es compleja, pero probablemente se
relaciona con la personalidad del terapeuta y sus modales. En el siguiente capítulo
hablaremos de una teoría alternativa a la freudiana, que demuestra que se puedan curar
pacientes neuróticos mediante ciertos métodos que tienden a la reducción directa de la
ansiedad, la tensión y las preocupaciones. Se ha demostrado empíricamente que un
terapeuta simpático, amistoso y optimista, dispuesto a ayudar y aconsejar al enfermo,
probablemente conseguirá reducir sus ansiedades y preparar, así, el camino para un
tratamiento coronado por el éxito. Tales pruebas demostrarán también que personalidades
diferentes y opuestas -crueles, obsesivas, pesimistas, faltas de interés o de calor- cuyo
interés se basa en la interpretación freudiana de los sueños y la conducta, más que
aconsejar y ayudar tienen muchas probabilidades de aumentar las ansiedades del paciente
hasta límites catastróficos. De modo que1a formación que reciben los psicoanalistas, y
la clase de papel que se les enseña a adoptar se oponen al éxito terapéutico y
probablemente tendrán efectos negativos en sus pacientes.
Los
hechos sobre los efectos negativos del psicoanálisis están bien documentados, pero
para los lectores no técnicos verdaderos casos de historiales serán más
impresionantes y más fáciles de leer. Dos libros se han escrito desde el punto de
vista del paciente, describiendo la conducta de los psicoanalistas y sus efectos sobre los
pacientes. El primero de estos relatos, titulado simplemente «Crisis», lo escribió un
notable psicólogo experimental, Stuart Sutherland, quien narra la historia de su crisis
nerviosa y sus desastrosas aventuras con varios psicoanalistas. Sutherland es no sólo
un experimentado y muy leído psicólogo, sino que también escribe extremadamente bien;
su detallada exposición de lo que le sucedió en esos encuentros dará al lector que no
ha sido
psicoanalizado una idea de los terribles efectos de la típica actitud psicoanalítica
hacia los enfermos que pueden ser llevados a extremos de ansiedad y depresión por sus
preocupaciones neuróticas, que no son en absoluto aliviadas por la actitud fría e
interpretativa del terapeuta. El relato es horripilante, pero saludable; ilustra con
brillantes detalles los rígidos hechos científicos apuntados en los precedentes
párrafos.
Otro interesante relato dedicado
enteramente a encuentros con cinco psiquiatras es «Si las Esperanzas fueran Engaños»,
por Catherine York, un pseudónimo que esconde la identidad de una bien conocida actriz.
El libro contiene la descripción verdadera de los esfuerzos de una mujer para curarse de
su enfermedad mental con la ayuda de la psiquiatría. Muestra la agonía y la confusión
experimentada por quien entra en el mundo del psicoanálisis con una ignorancia casi total
de sus implicaciones. El título del libro, por cierto, está tomado de un poema de Arthur
Hugh Clough; la cita completa es: «Si las esperanzas fueran engaños, los temores serían
embusteros ». El lector queda sorprendido por la semejanza de las experiencias de la
señora York y de Stuart Sutherland en sus encuentros con los psicoanalistas. Entre los
factores comunes se encuentran la aparente falta de simpatía por parte del analista, su
frialdad, y su ausencia de simples sentimientos humanos. No importa en este contexto si
tales actitudes son asumidas siguiendo reglas freudianas, o si son naturales; el efecto
del psicoanálisis y de la psicoterapia, no debiéramos nunca olvidar que el supuesto
«tratamiento» puede, de hecho, aumentar seriamente los sufrimientos del enfermo. Esto es
una fría advertencia para quien ya esté debilitado por las ansiedades y sentimientos
depresivos que le inciten a ir al analista; las esperanzas con que los pacientes entran en
el estudio del analista son muy parecidos a los engaños, pero sus temores no serán
ciertamente embusteros. Que sea ético permitir a practicantes de la Medicina infligir
tales sufrimientos a enfermos desesperados es una cuestión cuya respuesta dejaré al
lector.
Los lectores que consideran la
psicoterapia freudiana como un benigno, bienintencionado y bondadoso tío que ayuda a sus
pacientes en sus dificultades, calma sus temores y es generalmente comprensivo, deberían
considerar un caso particular relatado por el mismo Freud, concretamente el de «Dora».
La enferma, cuyo nombre real era Ida Bauer, era una brillante y atractiva mujer que
acudió a Freud a la edad de dieciocho años, por sufrir desmayos, con convulsiones y
delirios, catarros, pérdidas ocasionales de la voz, dificultades de respiración, y una
pierna a rastras. Los síntomas sugieren un síndrome orgánico, y, en efecto, Dora había
crecido junto a un padre tuberculoso que había contraído la sífilis antes de
engendrarla, y tanto el padre como la hija manifestaban virtualmente idénticas molestias
asmáticas. Freud se mostró de acuerdo con Dora cuando ella le pidió que tomara en
consideración la base sifilítica de sus problemas. El le explicó que cada neurosis
encuentra una «anuencia somática» en alguna condición subyacente, y afirmó que,
según su experiencia clínica la sífilis de un padre es, por lo regular, «un factor muy
relevante en la etiología de la contribución neuropática de los hijos». A pesar de tal
presumible origen orgánico de sus molestias, consideró a Dora como otra mujer sin
voluntad, que exhibía «una conducta intolerable» y un taedium vitae que probablemente no era del todo
genuino. Sin un adecuado examen, Freud diagnosticó que Dora era una neurótica tan pronto
como le describió sus síntomas, y el aspecto orgánico de la tos de Dora, según él,
era sólo su «estrato más bajo», actuando como «el grano de arena alrededor del cual
una ostra forma su perla». En consecuencia, no se preocupó de los síntomas orgánicos o
de las indicaciones de la enferma, sino que procedió en la suposición de que la única
esperanza de curación radicaba en deshacer las evasiones de la paciente. Según parece,
Freud ni siquiera se molestó en someter a Dora a un rutinario examen físico, sino que la
sometió a una extraordinaria campaña de hostigamiento mental.
Como observó Janet Malcolm en su
libro sobre «El Psicoanálisis, la Profesión Imposible», «Freud trató a Dora como un
adversario mortal. La acorraló a gritos, le puso trampas, la empujó hasta los rincones
del estudio, la bombardeó con sus interpretaciones, no le dio cuartel, fue tan
intratable, a su manera, como cualquier miembro del siniestro círculo familiar de la
enferma, fue demasiado lejos y finalmente la echó». (Dora huyó de los análisis a los
tres meses). Como ejemplo, consideraremos la reacción de Freud cuando Dora le dijo que
recientemente había sufrido un ataque de apendicitis. Él lo negó bruscamente y
perentoriamente decidió que la apendicitis había sido, en realidad, una preñez
histérica que expresaba sus inconscientes fantasías sexuales. Consideró que sus
síntomas asmáticos estaban relacionados con la idéntica condición de su padre, pero
sólo en el sentido de que ella debió haberle oído jadear en un acto de copulación. Sus
toses, según Freud, no eran más que una tímida canción de amor femenina. Como dice
Frederick Crews en un ensayo sobre «El Sistema de Conocimiento de Freud»: «En la
sensual mente de Freud, las vaporosas especulaciones eróticas eran de mayor interés
diagnóstico que los signos manifiestos de enfermedad mayor». Y continúa diciendo:
En este novelesco caso, Freud, que adopta el papel del
infalible detective Dupin, de Poe, es tremendamente severo con Dora. Una de las quejas de
la enferma, evidentemente justificada, era que su galanteador padre estaba animando
tácitamente al padre de su amante para que se insinuase a ella... una situación en la
que la parte menos culpable era ciertamente la sorprendida y asustada muchacha. Pero Freud
se empeñó en demostrar que los problemas de Dora eran causados principalmente por su
propia mente. Cuando se enteró, por ejemplo, de que años atrás ella se había asqueado
al ser sexualmente agredida por ese «hombre, todavía joven y poseedor», él concluyó:
«En esa escena... la conducta de esa muchacha de catorce años ya fue entera y totalmente
histérica. Yo consideraría una persona incuestionablemente histérica aquella que ante
una situación de excitación sexual experimenta sentimientos que fueran
preponderantemente o exclusivamente desagradables; y pensaría lo mismo tanto si esa
persona fuera capaz o no (sic) de presentar síntomas somáticos».
Freud estaba convencido de que las
mujeres con problemas neuróticos eran casi ciertamente masturbadoras, y que no se podía
conseguir progreso alguno hasta que se había conseguido una confesión en tal sentido.
Aceptando como axiomática la ley de Fliess de que la enuresis periódica es causada por
la masturbación, obligó a Dora a admitir que en su infancia se había hecho sus
necesidades en la cama hasta pasados los diez años, y sugirió que su catarro, también,
«aludía primariamente a la masturbación», y asimismo sus molestias estomacales.
Otro ejemplo de la necesidad obsesiva
de Freud de encontrar una explicación sexual para cualquier motivación de la conducta
ocurrió cuando él observó que su manía de arrastrar la pierna debía indicar la
preocupación de que su preñez imaginaria (imaginada sólo por Freud bajo la enérgica
protesta de Dora) era un «paso en falso». Muchos otros absurdos pueden encontrarse en el
relato del caso hecho por Freud, donde claramente atribuye a Dora interpretaciones que
concuerdan mejor con los complejos del propio Freud. Esos son sólo unos pocos ejemplos de
la manera en que Freud trató a Dora. El lector puede imaginar cómo una tal conducta por
parte del analista afectaría a una chica emocionalmente inestable de dieciocho años,
creciendo en un extraño círculo familiar, sin ayuda por parte de su padre, y perseguida
por un hombre libidinoso y agresivo que era amigo de su padre. En vez de encontrar la
esperada ayuda y simpatía, halló un adversario hostil y testarudo cuya única finalidad
parecía ser humillarla y atribuirle motivos y conductas que le eran totalmente ajenos. Si
esto es un prototipo de la fórmula freudiana, entonces no puede sorprender que a menudo
sólo sirva para empeorar al enfermo, más que para mejorarle.
En conclusión, observamos que la existencia de teorías y métodos alternativos de tratamiento es muy importante para una evaluación del psicoanálisis, tanto en cuanto a la teoría como al método de tratamiento. En la Ciencia, una mala teoría es mejor incluso que una ausencia de teoría. Se puede mejorar una mala teoría, pero si no se tiene ninguna teoría en absoluto, uno está perdido en una ciénaga de hechos inconexos. Algo parecido ocurre con el tratamiento; cualquier clase de tratamiento es probablemente mejor que ningún tratamiento en absoluto, porque por lo menos crea una esperanza en el enfermo, le hace ver que se está haciendo algo por él, y le hace creer en la posibilidad de una curación. Cuando tenemos teorías y tratamientos alternativos, no obstante, disponemos de un método mucho más poderoso para la evaluación de ambos. Una teoría puede ser cotejada con otra, y pueden llevarse a cabo experimentos para ver cuál es corroborada por los resultados. De manera parecida, la existencia de tratamientos alternativos posibilita comparar unos con otros, y ver hasta qué punto uno es superior. Es por esta razón por lo que en los próximos capítulos estudiaremos teorías alternativas a la freudiana, y examinaremos brevemente el tipo de tratamiento que sugieren. En una evaluación del psicoanálisis, tales comparaciones son vitales. Aumentan nuestro conocimiento y nos permiten formarnos un juicio más seguro sobre el valor del psicoanálisis del que sería posible en ausencia de tales alternativas.