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CAPITULO TERCERO

EL TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO

Y SUS ALTERNATIVAS

Si un hombre empieza con certitudes,

terminará con dudas; pero si se contenta con

empezar con dudas, terminará con certitudes.

Francis Bacon

Hasta 1950, las pretensiones de los psicoanalistas de ser capaces de tratar con éxito a los pacientes neuróticos y ser, además, los únicos que podían efectuar curaciones permanentes, fueron ampliamente aceptadas por psiquiatras y psicólogos. Habían algunas voces críticas referentes a la teoría psicoanalítica en general, pero aún eran éstas bastante moderadas y podría decirse que el psicoanálisis se hallaba en la corriente principal del pensamiento psicológico, que concernía en general a la neurosis y a la psicología social. Esta posición cambió cuando un número de críticos empezaron a ocuparse de la evidencia referente a la eficacia del psicoanálisis y la psicoterapia, y no pudieron encontrar ningún dato que refrendara las pretensiones psicoanalíticas. Entre los que defendían la tesis de que los psico­analistas no habían conseguido demostrar su caso estaban hombres como P. G. Denker, C. Landis, A. Salter, J. Wilder y J. Zubin; tal vez el más preminente era Donald Hebb, que luego llegaría a ser presidente de la Asociación Americana de Psicología. El crecimiento de este movimiento está bien narrado por Alan Kazdin, en su libro «Historia de la Modificación de Conducta».

Kazdin resume un artículo que yo publiqué en 1952 como « la más influyente evaluación crítica sobre la psicoterapia» y puede ser útil revisar los argumentos empleados en ese artículo.

Para empezar, me ocupé de la muy importante cuestión de qué sucede con los neuróticos que no reciben ninguna clase de tratamiento psiquiátrico. La respuesta, -cosa bastante sorprendente- es que, según parece, la neurosis es un desorden que se termina por sí solo; en otras palabras, ¡los neuróticos tienden a mejorar sin tratamiento alguno!. Después de un período de dos años, algo así como las dos terceras partes han mejorado tanto que se consideran a sí mismos curados, o, por lo menos, muy mejorados. Esta es una cifra que es muy importante recordar, porque establece una base para cualquier comparación; un tratamiento digno de ese nombre debe superar tal cifra para poder ser considerado exitoso. Esta tasa de mejoría se ha encontrado incluso en casos de seguros, por ejemplo cuando personas que recibían dinero y dejarían de percibirlo cuando consideraran que se habían recuperado... en otras palabras, ¡para ellos era un considerable incentivo retener sus síntomas neuróticos!. Este proceso de recuperación sin terapia ha sido llamada «remisión espontánea», y se parece en su forma a los que sufren de un resfriado común; después de tres o cuatro días el resfriado desaparecerá, hagan lo que hagan, o incluso aunque no hagan nada en absoluto. Atribuir la curación al hecho de que se han tomado tabletas de vitamina C, o aspirinas, o whisky, es un caso obvio de post hoc ergo propter hoc; no importa lo que se haya hecho en el primero o en el segundo día, el resfriado cesará de molestar poco después, pero no necesariamente a causa de cualquier tratamiento que se haya seguido. Claramente habría desaparecido, en cualquier caso, y algo muy parecido sucede con las neurosis; en un gran número de casos la neurosis remite espontáneamente al cabo de dos años. Tendremos que examinar cuidadosamente lo que sucede durante estos dos años con objeto de descubrir si la neurosis desaparece por sí misma, o si su desaparición es debida a algo que sucede a la persona en el curso del período anterior a la remisión espontánea. Espontánea, en este contexto, simplemente significa «sin el beneficio de la ayuda psiquiátrica»; no significa ningún evento milagroso sin causa alguna.

Cuando comparé los éxitos reivindicados por psicoanalistas y psicoterapeutas con esta tasa de éxitos, la respuesta resultó ser que no existía ninguna diferencia real; en otras palabras, los enfermos que se sometieron al psicoanálisis o a la psicoterapia de tipo psicoanalítico, no mejoraron más rápidamente que los que, sufriendo serias neurosis, no recibieron tratamiento alguno. De un examen de diez mil casos concluí que no había evidencia alguna de la eficacia del psicoanálisis. Es importante tener en cuenta el encuadre preciso de esta conclusión. No dije que el psicoanálisis o la psicoterapia habían demostrado ser inútiles; esto hubiera sido ir mucho más allá de la evidencia. Yo simplemente afirmé que los psicoanalistas y los psicoterapeutas no habían demostrado su caso, concretamente que sus métodos de tratamiento eran mejores que ningún tratamiento en absoluto. Es difícil ver cómo esta conclusión podría ser contrarrestada, porque las cifras eran muy claras, No obstante, un verdadero alud de refutaciones apareció en los periódicos psicológicos y psiquiátricos en los años que siguieron a mi artículo.

Los críticos observaron, con razón, que la calidad de la evidencia no era realmente muy buena. Se disponía de poca información sobre los diagnósticos precisos de los pacientes implicados; las condiciones de vida de los enfermos tratados y de los no tratados eran muy diferentes; los criterios usados por los diversos redactores podían no haber sido idénticos; y había diferencias de edad, status social y otros factores entre los grupos. En mi artículo, yo había, en efecto, hecho notar la pobreza de la evidencia, y fue a causa de esas diversas debilidades por lo que no saqué la conclusión de que los estudios citados por mí demostraban que el psicoanálisis carecía de valor; esto hubiera sido interpretar con exceso la débil evidencia disponible. Pero cuanto más sujeta a crítica parecía ser la evidencia, más sólida parecía mi conclusión: es decir, que la evidencia no pudo demostrar el valor del psicoanálisis. Lógicamente, se necesita una evidencia fuerte para probar el valor de un determinado tratamiento; si la única evidencia disponible está sujeta a severa crítica, entonces está claro que no puede demostrar el valor del tratamiento.

La mayoría, si no todos, los críticos me reprocharon haber sacado de tan débil evidencia que el psicoanálisis había quedado invalidado como un método exitoso de tratamiento, Me quedé bastante sorprendido ante tales críticas, porque había tenido mucho cuidado de no afirmar tal cosa; escribí una respuesta haciendo observar que yo había sido citado fuera de contexto, pero incluso hoy en día los críticos continúan saliendo con esa errónea interpretación de lo que yo realmente dije. Esto no es, tal vez, sorprendente; para mucha gente el psicoanálisis es un medio de vida, y cualquier criticismo despierta fuertes emociones que imposibilita que puedan ver la lógica de un simple argumento, o leer cuidadosamente una crítica de sus amadas creencias.

Los años que siguieron han visto un gran aumento en los estudios de los efectos de la psicoterapia, muchos de ellos ampliamente superiores a los que me habían servido para mi estudio original. En 1965 publiqué otro estudio, del que saqué ocho conclusiones que reproduzco a continuación:

1.- Cuando grupos de control de neuróticos no tratados son comparados con grupos experimentales de pacientes tratados con medios de la psicoterapia, ambos grupos se curan aproximadamente igual.

2.- Cuando soldados que han sufrido una crisis neurótica y no han recibido psicoterapia son comparados con soldados que han recibido psicoterapia; las posibilidades de ambos grupos para volver al servicio activo son aproximadamente iguales.

3.- Cuando soldados neuróticos son separados del servicio, sus posibilidades de recobramiento no están afectadas por el hecho de recibir o no recibir psicoterapia.

4.- Los neuróticos civiles que son tratados con psicoterapia se recuperan o experimentan mejoría hasta un nivel aproximadamente igual al de los neuróticos que no reciben psicoterapia.

5.- Los niños que sufren desórdenes emocionales y son tratados con psicoterapia se recuperan o experimentan mejorías hasta niveles aproximadamente iguales a los de niños similares que no reciben psicoterapia.

6.- Los pacientes neuróticos tratados con procedimientos psicoterapeúticos basados en teoría ilustrada mejoran significativamente más de prisa que los pacientes tratados con psicoterapia psicoanalítica o ecléctica, o no tratados con psicoterapia en absoluto.

7.- Los pacientes tratados con psicoterapia psicoanalítica no mejoran más de prisa que los pacientes tratados con psicoterapia ecléctica y pueden mejorar menos rápidamente cuando se tiene en cuenta la amplia proporción de pacientes que abandonan el tratamiento.

8.- Con la única excepción de los métodos psicoterapéuticos basados en la teoría ilustrada, los resultados publicados sobre las investigaciones con neuróticos civiles y militares, con adultos y con niños, sugieren que los efectos terapéuticos de la psicoterapia son pequeños o no-existentes, y de ninguna manera demostrable aportan algo a los efectos no-específicos del tratamiento médico rutinario, o a otros eventos que ocurren en la experiencia diaria del paciente.

Dos puntos pueden destacarse en relación con estas conclusiones. El primero es que son bastante sorprendentes. Los pacientes que se someten al psicoanálisis son casi siempre del tipo clasificado como yavis (4) (jóvenes atractivas, con facilidad de palabra, inteligentes y con éxito), y los tales tienden a tener una prognosis favorable con independencia del tratamiento. Los criterios de selección adoptados por los psicoanalistas son causa de la exclusión de clientes extremadamente perturbados (incluyendo desviados sexuales y alcohólicos), de clientes que no requieren «terapia parlante», y de clientes a los cuales el asesor no consideraría normalmente adecuados para la psicoterapia. Excluyendo así a los enfermos neuróticos más difíciles y recalcitrantes y concentrándose en los que parecen más susceptibles de poder mejorar en cualquier caso, los psicoanalistas parecen haber trucado los dados en su favor; la imposibilidad de obtener mejores resultados que con la ausencia de tratamiento o con las formas eclécticas de psicoterapia, donde prácticamente no se excluye a ningún enfermo, parece sugerir, si acaso, que el psicoanálisis hace menos bien que la psicoterapia ecléctica o que la ausencia de tratamiento.

Otro punto que debe tenerse presente es el gran nú­mero de pacientes tratados psicoanalíticamente que abandonan el tratamiento antes de acabarlo. Esto ha sido causa de algunas discusiones acerca de las estadísticas de curaciones tras el tratamiento psicoanalítico. ¿Deben contarse, el 50% o más de pacientes que abandonan el tratamiento sin haber experimentado mejoría, como fracasos, o deben omi­tirse?. Mi propia opinión ha sido siempre que deberían ser contados como fracasos. Un paciente va a ver al doctor para ser tratado y curado; si se va sin ninguna mejoría notable, entonces está claro que el tratamiento ha sido un fracaso. Este argumento queda fortalecido por la lógica peculiar usada a menudo por los psicoanalistas. Según sus creencias, hay tres grandes grupos de pacientes. El primer grupo es el de los pacientes que son tratados con éxito y son curados. El segundo grupo es el de los pacientes que todavía están en tratamiento, un tratamiento que puede hacer varios años que dura, y de hecho puede durar otros tantos años más. Ahora, los psicoanalistas arguyen que el tratamiento siempre tiene éxito, de manera que el segundo grupo no puede ser considerado como un fracaso, simplemente deben continuar recibiendo tratamiento todo el tiempo que haga falta -otros diez, o veinte, o treinta años- o hasta que mueren. Si abandonan el tratamiento y se unen al tercer grupo entonces los psicoanalistas afirman que los pacientes se hubieran curado si hubieran continuado, y por consiguiente no deben ser considerados como casos fracasados. Pero con esa clase de argumento ningún pariente sería nunca un caso fracasado; o bien es dado de alta como curado (y sabemos por el caso del Hombre Lobo lo que esto significa), o continúa en tratamiento. Por definición, no puede haber fracasos y por consiguiente es imposible refutar la hipótesis psicoanalítica de que el tratamiento siempre tiene éxito. El argumento usado por los psicoanalistas se parece a una proposición de Galeno, un médico griego que vivió en el siglo II, que escribió lo que sigue en pro de una determinada medicina: «Todos los que beben este remedio se curarán en breve plazo, excepto aquellos a los cuales no les ayude esta medicina, pues todos estos morirán y no encontrarán remedio en ninguna otra medicina. Por lo tanto, es obvio que sólo falla en los casos incurables». Esto puede ser una pobre caricatura del argumento aducido por los psicoanalistas, pero contiene la esencia de lo que es sugerido por muchos de ellos en réplica a las críticas basadas en los casos fracasados publicados.

Hay otra razón que puede inducir a que preguntemos por qué el psicoanalista obtiene tan pobres resultados, y qué puede ayudar a explicarlo. Como ya hemos dicho, los psicoanalistas tienden a seleccionar sus pacientes de manera que sólo los menos seriamente enfermos sean aceptados para el tratamiento. Parecería, incluso, que muchos de los que acuden al psicoanalista no están, de hecho, neuroticamente enfermos en absoluto. Para la mayoría de ellos el psicoanálisis constituye lo que un crítico llamó una vez la «prostitución de la amistad». En otras palabras, incapaces, a causa de defectos de personalidad y carácter, de ganar y guardar amigos en los que poder confiar, pagan al psicoanalista para que cumpla esta función, de la misma manera que los hombres compran sexo a las prostitutas porque son incapaces o no desean pagar el precio necesario de afecto, amor y ternura que hacer falta para consolidar una relación sexual sobre una base no comercial. Otros pacientes, particularmente en América, tienden a visitar a los psicoanalistas porque es (o solía ser... ¡el hábito está desapareciendo!) lo «que se lleva»; poder hablar de «mi psicoanalista» es ser alguien, y el paciente puede cenar contando a su auditorio las «percepciones» obtenidas en su análisis. Esas gentes, no estando enfermas, naturalmente no pueden ser curadas; la costumbre de confiarse en el psicoanalista (como la costumbre de confiar en curas, astrólogos o magos) se autoperpetúa, y mientras el dinero dure puede ser muy divertido. Pero todo esto no tiene nada que ver con serios desarreglos mentales de la clase que estamos considerando. El psicoanalista como prostituto o como hombre que nos entretiene y divierte tal vez no se ajuste al auto-importante concepto del «curandero» desarrollado por Freud y sus sucesores, pero puede aplicársele a menudo.

Después del segundo sumario que publiqué en 1965, el número de artículos publicados sobre el fenómeno de la efectividad de la psicoterapia aumentó dramáticamente, y una inmensa cantidad de material ha sido críticamente examinada por S. Rachman y T. Wilson en un reciente libro titulado «Los efectos de la Terapéutica Psicológica». Citaré aquí solamente las conclusiones a que ellos llegan, después de un cuidadoso análisis de la evidencia disponible:

El hecho de ocurrir remisiones espontáneas de desórdenes neuróticos proporcionó los cimientos para la escéptica evaluación de Eysenck del caso de la psicoterapia. Su análi­sis de los datos, admitidos como insuficientes en ese tiempo, condujeron a Eysenck a aceptar como la más adecuada proporción la cifra de dos tercios de desórdenes neuróticos que remiten espontánemente tras dos años de su aparición.

Nuestra revisión de la evidencia que se ha acumulado duran­te los últimos veinticinco años no nos coloca en una posición para revisar la estimación original de Eysenck, pero sí esta­mos en disposición de afinar su estimación para cada grupo de desórdenes neuróticos; la temprana admisión de un pro­medio de remisiones espontáneas entre diferentes tipos de desorden es cada vez más difícil de defender. Dada la amplia ocurrencia de remisiones espontáneas -y es difícil ver cómo podrían ser negadas por más tiempo- las reivindicaciones hechas en pro del valor específico de formas particulares de psicoterapia empiezan a parecer exageradas. Es sorprenden­te comprobar cuán débil es la evidencia, aportada para corro­borar las inmensas pretensiones sustentadas o implicadas por tales terapeutas analíticos. Las largas descripciones de espectaculares mejorías obtenidas en casos particulares cu­yos análisis aparecen como interminables. Más importante, con todo, es la ausencia de cualquier forma de evaluación controlada de los efectos del psicoanálisis. No conocemos ningún estudio metodológico de esta clase que haya tomado adecuadamente en cuenta los cambios espontáneos o, aún más, de la contribución de las influencias terapeúticas no­ específicas, tales como efectos placebo, esperanza, etcétera. En vista de la ambición, alcance e influencia del psicoanálisis, debemos sentirnos inclinados a recomendar a nuestros científicos colegas una actitud de continua pacien­cia, debido al muy insuficiente progreso que se ha hecho tanto en el reconocimiento de la necesidad de una estricta eva­luación científica como en el establecimiento de criterios sobre resultados siquiera medianamente satisfactorios. Sos­pechamos, empero, que los grupos de consumidores demostrarán ser mucho menos pacientes cuando finalmente lleven a cabo un examen de la evidencia en la que se basan las afirmaciones sobre la efectividad psicoanalítica.

Parece ser que el cambio principal ha sido una mayor atención a los promedios de remisión espontánea para los diferentes tipos de neuróticos, y es indiscutible que tales diferencias existen. Por ejemplo, parece que los desórdenes obsesionales tienen un promedio de remisión espontánea mucho más bajo que las condiciones de ansiedad, mientras los síntomas histéricos ocupan un lugar intermedio. Rechman y Wilson observan: «Los futuros investigadores harán bien en analizar los promedios de remisión espontánea de las diversas neurosis, desde dentro, en vez de a través, de los grupos de diagnósticos. Si procedemos de este modo será posible obtener estimaciones. más adecuadas de las posibilidades de ocurrencia de remisiones espontáneas dentro de un particular grupo de desorden, y, ciertamente, de un grupo particular de enfermos».

Antes de ocuparnos de los métodos alternativos de terapia, y en particular de las terapias basadas en la teoría ilustrada ya mencionada en el sumario de resultados obtenidos en estudios sobre la efectividad de la terapia, será necesario considerar las opiniones de otros psicólogos que han revisado la evidencia y han llegado a conclusiones diferentes de las de Rachman y Wilson. Así, por ejemplo, A. E. Bergin propuso (en A. E. Bergin y S. L. Garfield, eds., «Manual de Psicoterapia y Cambio de Conducta», 1971) que un promedio de remisión espontánea del 30% es una aproximación más cercana a la verdad que mi estimación del 66%. No obstante, como Rachman y Wilson observan en una larga crítica, la obra de Bergin contiene rasgos muy curiosos que lo convierten en completamente inaceptable. En primer lugar, Bergin promedia resultados de varios estudios nuevos, pero olvida incluir los estudios más antiguos en los que se basaba mi propia estimación. Rachman y Wilson hacen observar que «los nuevos datos... deberán haber sido considerados junto a, o al menos, a la luz de, la información preexistente». Otra observación consiste en que Bergin obvió un número de estudios que eran más útiles y pertinentes a la cuestión de la tasa de recobramiento espontáneo que los que, de hecho, incluyó. Y para colmo, algunos de los estudios que Bergin usa para apoyar su estimación del 30% no tienen nada que ver en absoluto con la remisión espontánea de los desordenes neuróticos. Este punto puede ser ilustrado examinando uno o dos de los estudios que usa. Así Bergin da una tasa de remisión espontánea del 0% para un estudio de D. Cappon, pero un examen más severo proporciona un buen número de sorpresas. El primero es el título del estudio: «Resultados de Psicoterapia». Cappon, de hecho, informa sobre un total de doscientos un enfermos privados consecutivos que se sometieron a la terapia; dice que algunos enfermos mejoraron y otros empeoraron, pero no da ninguna cifra para calcular la tasa de remisión espontánea. La cifra de Bergin del 0% de tasa de remisión espontánea parece extraída de la descripción introductoria de Cappon sobre sus pacientes, en la que dice que «ellos tenían sus problemas, presentes o principales, de disfunción, desde quince años antes del tratamiento, como promedio». Está claro que Cappon se ocupaba de unos pacientes que nunca habían mostrado una remisión espontánea, y ciertamente si dos tercios de tales pacientes hubieran mostrado esa remisión, un tercio no lo hizo; cualquier serie de cifras o datos numéricos debe basarse en un muestreo al azar, no en uno que fue seleccionado como habiendo mantenido síntomas neuróticos por un buen número de años. Hay otras objeciones. Casi todos los pacientes de Cappon padecían otros desarreglos, aparte de los neuróticos; no hay evidencia de que no habían sido tratados antes de acudir a Cappon; no podemos asumir que los diagnósticos del comienzo del tratamiento correspondían con su condición en los años precedentes al tratamiento; y así de lo demás. Este estudio es claramente irrelevante, como relación a la cuestión de la frecuencia de la remisión espontánea.

Otro documento citado por Bergin y mencionado como dando una tasa de remisión espontánea del 0% es uno de J. O'Connor, y una vez más el título parece más bien extraño: «Los efectos de la Psicoterapia en el curso de la colitis ulcerosa». La colitis ulcerosa es ciertamente diferente de la neurosis, y a partir de ahí la relevancia del estudio con la remisión en las neurosis es discutible. Su hicieron diagnósticos a los pacientes, pero de los cincuenta y siete enfermos con colitis que recibieron psicoterapia, y de los cincuenta y siete enfermos que no recibieron tal tratamiento, sólo tres en cada grupo eran psiconeuróticos. Así, en el mejor de los casos, las cifras involucradas, incluso si todo el estudio tuviera algo que ver con el problema de la remisión espontánea sería tres contra tres, pero de hecho no puede obtenerse una tasa de porcentaje de esos informes ya que todos los resultados están dados como formas de grupo; de ahí que los resultados para los tres neuróticos en el grupo sometido a tratamiento y los tres neuróticos en el que no hubo tratamiento no pueden ser identificados.

Muchos otros estudios, completamente estrafalarios en su relación con el problema de la remisión espontánea en la neurosis, son comentados por Bergin, mientras que otros tantos estudios, mucho más relevantes, con mejor metodología y en números más elevados, son omitidos. Se puede concluir con toda seguridad que la repetidamente ci­tada cifra del 30% que Bergin da no se basa en una eviden­cia adecuada, y no debería ser tomada en consideración. To­do lector que no esté convencido de que el sumario de Ber­gin es enteramente falaz y, de hecho, irresponsable debería leer detalladamente las críticas hechas por Rachman y Wil­son.

Otra revisión de la evidencia que ha atraído mucha atención fue publicada por L. Luborsky (B. Singer y L. Luborsky, « Estudios Comparativos en Psicoterapia: ¿es verdad que todos han ganado y todos deben tener premios?», en «Archivos de Psiquiatría General», 1975, 32, 955-1008), que afirmó haber encontrado bases para la opinión de que «todos han ganando y todos deben tener premios»... el veredicto de Dodo en «Alicia en el País de las Maravillas». Como él dice, «la mayor parte de los estudios comparativos de las diferentes formas de psicoterapia encuentran insignificantes diferencias en las proporciones de enfermos que mejoraron al final de su tratamiento». Por desgracia, la metodología y ejecución del examen de Luborsky, igual que la cita, viene de «Alicia en el País de las Maravillas»; él llegó a esa conclusión incluyendo o excluyendo arbitrariamente estudios de una manera altamente subjetiva. Aquí también, una crítica detallada es hecha por Rachman y Wilson en su ya mencionado libro, y no sería adecuado volver sobre ello en estas páginas. Realmente Luborsky, al final de su libro parece contradecir lo que antes había dicho, concluyendo casi lo mismo que yo sobre la eficacia de la terapia. El cita, al final de su crítica, a un hipotético «escéptico sobre la eficacia de toda forma de psicoterapia», que dice: «Ya veis, no podéis demostrar que una clase de psicoterapia es mejor que otra, o, a veces, incluso mejor que una muy reducida o sin grupos de psicoterapia. Esto concuerda con la falta de evidencia de que la psicoterapia haga algún bien». Su réplica es que «las diferencias no significativas entre tratamientos no se relacionan con la cuestión de sus beneficios... un alto porcentaje de pacientes parecen beneficiarse de cualquiera de las psicoterapias o de los procedimientos de control. ¡Esta es una extrañamente ambigua conclusión de uno de los principales abogados de la psicoterapia!.

Debemos, también citar otro estudio titulado «Los Beneficios de la Psicoterapia», por Mary Lee Smith, Gene V. Glass y Thomas I. Miller. Es un libro fascinante, que llega a conclusiones extremadamente positivas por lo que se refiere a los efectos de la psicoterapia. He aquí lo que dicen los autores al final de su libro: La Psicoterapia es benéfica, consistentemente , y, de diversas maneras. Sus beneficios están a la par con otras intervenciones caras y ambiciosas, tales como la enseñanza y la Medicina. Los beneficios de la psicoterapia no son permanentes, pero algo queda. Y  luego continúan:

La evidencia comprueba ampliamente la eficacia de la psicoterapia. Los periodistas pueden continuar arrojando lodo sobre la psicoterapia profesional, pero cualquiera que respete y comprenda cómo se lleva a cabo la investigación empírica y lo que significa debe reconocer que la psicoterapia ha demostrado con creces su efectividad. Ciertamente, su eficacia ha quedado demostrada con casi monótona regularidad. Las racionalizaciones post hoc de los críticos académicos de la literatura surgida de la psicoterapia (que alegan que los estudios, todos ellos, no han sido adecuadamente controlados o comprobados) han sido casi exhaustivos. No pueden proporcionar nuevas excusas sin sentirse embarazados, o sin despertar sospechas sobre sus motivaciones.

Sus voces ya van in crescendo, y continúan:

La psicoterapia beneficia a personas de todas las edades, tan fiablemente como la escuela les educa, o la medicina les cura, o los negocios les procuran beneficios. A veces busca el mismo objetivo que la educación y la Medicina; cuando es así, la psicoterapia funciona notablemente bien; tan bien, de hecho, que empieza a amenazar las barreras artificiales que la tradición ha erigido entre las instituciones de mejoría y de curación. Sugerimos, nada menos, que los psicoterapeutas tienen una legítima, aunque no exclusiva, pretensión, sustanciada por una investigación controlada, a cierto papel en la sociedad, cuya responsabilidad consiste en restaurar la salud de los enfermos, los alienados y los desafectados.

Continúan un buen rato con toda esta explosión de esperanza, para persuadir al no iniciado de la bondad de su causa, pero un examen detallado de su labor parece conducir a la conclusión opuesta.

Smith y sus colegas critican los anteriores sumarios de la evidencia, con sus conflictivas conclusiones, por no haber hecho un repaso exhaustivo de toda la literatura sobre el particular; consideran desaconsejable concentrarse en informes sobre buenas investigaciones y prescindir de las malas, porque tal juicio es, hasta cierto punto, subjetivo. De ese modo, recogen todos los informes sobre investigaciones disponibles sobre el resultado de la psicoterapia, a condición de que tal informe incluya un grupo de control así como un grupo experimental. Entonces comparan los resultados de estos dos grupos en una manera cuantitativa y calculan un resultado de efecto de tamaño (ES) (5) que es de cero cuando no hay diferencia entre los dos grupos. Si el resultado es positivo, entonces el grupo experimental lo ha hecho mejor, y si es negativo, el grupo experimental se ha deteriorado al compararse con el grupo de control. Llaman a esto «metaanálisis» e indican que los datos podrían también ser falsos de varias maneras, por ejemplo, por el tipo de terapia, la longitud del tratamiento, la duración del entrenamiento del terapeuta, etc. Finalmente, presentan sus hallazgos en una tabla en la que se recogen los promedios de efecto de tamaño para dieciocho tipos diferentes de tratamiento, así como el número de estudios en que se basó cada una de esas dieciocho estadísticas.

Podría decirse mucho acerca de este método; no es muy corriente en una revisión de evidencia científica tratar estudios buenos y malos por igual, dándoles igual valor. La mayoría de científicos considerarían esto como anatema, y exluirían los estudios que hubieran sido reconocidos como pobremente controlados, mal llevados a cabo y mal analizados. No obstante, no tomemos en cuenta las muchas críticas que pueden hacerse de este método, y concentrémonos en los hallazgos reales. La terapia psicodinámica acaba con un ES de 0-69; esto, argumentan los autores, es un efecto muy fuerte, y apoya por completo su opinión de que, comparada con la ausencia de tratamiento, la terapia psicodinámica es extremadamente útil. Citan muchos otros tratamientos que son igualmente efectivos o más; así, por ejemplo, la desensibilización sistemática, un caso de terapia conductista del que hablaremos, tiene un ES de 1-05, es decir, casi un 50% más alto que la terapia psicodinámica.

La última inscripción en la tabla, número 18, es denominada «tratamiento placebo». Como anteriormente he explicado, el «tratamiento placebo» es un pseudotratamiento que no tiene razón ni significado, y no tiene por objeto beneficiar al paciente; simplemente es instituido para hacerle creer que está siendo tratado, cuando en realidad no está recibiendo ninguna clase de tratamiento efectivo. Un tratamiento placebo es un control para efectos no-específicos, tal como un paciente que visita a un terapeuta, creyendo que se está haciendo algo por él, y posiblemente hablando al psiquiatra o al psicólogo. Por consiguiente, debe haber un control y es interesante ver que su ES es 0-56, es decir, muy cercano al de la terapia psicodinámica. En otras palabras, cuando se utiliza un grupo de control adecuado, o sea uno que recibe un tratamiento placebo, entonces no se ve ninguna efectividad en absoluto en la terapia psicodinámica. Hay evidencia para la desensibilización sistemática y en el informe Smith y sus colegas descubren que las terapias conductistas son significativamente superiores a las terapias parlantes en general, pero no insistiremos en este punto porque hay otras razones para descalificar las conclusiones de este examen.

Es particularmente interesante que Smith y sus colegas hayan considerado el placebo como un verdadero tratamiento, en vista de la definición que ellos adoptan de la psicoterapia. Esta definición, anticipada por J. Meltzoff y M. Kornreich, se formula así:

La psicoterapia significa la aplicación informada y planificada de técnicas derivadas de principios psicológicos establecidos, por personas cualificadas por su entrenamiento y experiencia para comprender esos principios y aplicar esas técnicas con la intención de asistir individuos para modificar características personales tales como sentimientos, valores, actitudes y conductas que son juzgadas por el terapeuta como inadaptadas o defectuosas.

Dígase lo que se quiera sobre el tratamiento placebo, no es ciertamente una técnica derivada de principios psicológicos establecidos, y no se aplica con la intención de asistir a individuos para que modifiquen sus características personales. Es, también, interesante observar que otros han llevado a cabo análisis de todos los estudios conocidos usando grupos de psicoterapia y grupos de tratamiento placebo, y no han hallado diferencia en los resultados. De aquí se deduce que cuando se utilizan controles apropiados, la evidencia sigue apoyando mi conclusión original, y no está en modo alguno de acuerdo con la conclusión a que erróneamente llegan Smith y sus colegas con sus propios datos.

Es curioso que el libro de Smith, Glass y Miller sea frecuentemente citado por los psicoterapeutas como conclusiva evidencia de que sus métodos realmente funcionan, y haya sido a menudo favorablemente comentado en revistas ortodoxas de psicología, sin ninguna mención de su heterodoxa visión del tratamiento placebo. La razón es que la profesión de la psicoterapia emplea más psicólogos, psicoanalistas y psiquiatras que cualquier otra disciplina psicológica, y por consiguiente hay un inherente interés profesional en demostrar el valor de sus actividades. Quienquiera que lea este tipo de literatura debe tener esto bien presente; de no hacerlo es difícil hallar un sentido en todas las contradictorias proposiciones que propugnan.

Hay otros interesantes hallazgos en el libro que contradicen llanamente las conclusiones extraídas por los autores. Volviendo a la definición, observamos que la psicoterapia debiera aplicarse «por personas cualificadas por el entrenamiento y la experiencia», y por consiguiente cabría esperar que cuanto más prolongada fuera el entrenamiento del terapeuta, mejores serían los resultados. Cuando este análisis fue hecho por Smith y sus colegas, no hallaron ninguna evidencia que corroborara esta conclusión: el entrenamiento más superficial resultó tan útil y efectivo para tratar desórdenes neuróticos como el más amplio y prolongado tipo de entrenamiento psicoanalítico. Si esto es realmente así, entonces obviamente la psicoterapia no es una habilidad que se puede aprender, sino algo que se adquiere después de una breve introducción en su campo; esto es, aparentemente, tal útil y de tanto éxito terapéutico como el más largo y extenso entrenamiento posible. Pocos psicoterapeutas estarían de acuerdo con esta conclusión ni aceptarían sus corolarios relativos a la formación de futuros psicoterapeutas. No obstante, sobre tal absurda base Smith y sus colegas fundamentan sus optimistas conclusiones sobre la efectividad de la psicoterapia.

Uno imaginaría también que la duración de la psicoterapia desempeñaría un papel en su efectividad, y que un tratamiento muy corto sería más afortunado que uno muy largo. Tal no es la conclusión a que llegan Smith y sus colegas, para los cuales el factor tiempo no es significativo; el más corto tipo de terapia, tal vez de una hora o dos de duración, era exactamente tan exitoso como el más largo, que duraba varios años. Esto, otra vez, difícilmente sería aceptado por psicoanalistas y otros psicoterapeutas, que ciertamente creer que parte de su teoría exige larga investigación y tratamiento. Así, una vez más, las muy optimistas conclusiones de Smith y sus colegas se oponen a creencias firmemente arraigadas en los mismos psicoterapeutas. Tampoco debiera pensarse que los casos más difíciles reciben el tratamiento más largo, lo que explicaría la comparativa falta de éxito de la terapia a largo plazo. Como ya hemos hecho observar, el psicoanálisis es la forma de tratamiento particularmente favorable a la aplicación a largo plazo, y no obstante ¡los psicoanalistas seleccionan a sus pacientes entre las personas menos seriamente enfermas y con más probabilidades de curarse rápidamente!.

Hay muchas otras cosas curiosas acerca de «Los Beneficios de la Psicoterapia», pero tal vez ya se ha dicho bastante para convencer al lector de que las conclusiones sobre la efectividad de la psicoterapia obtenidas por Smith, Glass y Miller no son corroboradas por sus propios datos, incluso a pesar de que la psicoterapia y el psicoanálisis funcionan. Incluso hoy, treinta años después del artículo en el que hice observar la falta de pruebas sobre su efectividad terapéutica, y tras quinientas investigaciones extensivas, la conclusión debe continuar siendo que no hay evidencia sustancial de que el psicoanálisis o la psicoterapia tengan ningún efecto positivo en el curso de los desórdenes neuróticos, más allá y por encima de lo que pretendan tratamientos placebo sin significado alguno. Con tratamiento y sin él, nos desprendemos de nuestros resfriados, y con tratamiento o sin él, tendemos a desprendernos de nuestras neurosis, aunque con menos rapidez y con menos seguridad. Incluso si, después de un período de dos años, dos terceras partes de los enfermos han curado o han mejorado mucho, sin tratamiento, ello aún deja a una tercera parte sin mejorar, y de ahí la necesidad de terapias más efectivas y rápidas; si pudiéramos tratar con éxito a los que, de otro modo, no mejoraron o se recobraron del todo por remisión espontánea, y reducir el período de dos años de sufrimientos que obtuvieran una remisión espontánea, esto sería de un considerable valor social. ¿Existen, pues, teorías alternativas a la freudiana, y dan pie a tipos de terapia que pueda demostrar ser objetivamente más objetiva que el psicoanálisis y la psicoterapia freudianas?.

La respuesta a esta pregunta es, ciertamente, que sí. En mi libro «Tú y la Neurosis» ya me ocupé de la prometedora terapia conductista y aquí trazaré un rápido bosquejo de la teoría y la evidencia sobre su efectividad. Hay muchas diferencias de detalle dentro del campo de los terapeutas conductistas, y aunque sería interesante ocuparse de ello, este no es el lugar apropiado; este libro se ocupa de Freud, no de Páulov, que debe ser considerado el padre de la terapia conductista. Fue Páulov, quien introdujo el concepto de condicionamiento y extinción, y fue J. B. Watson, el padre del conductismo americano, quien demostró que esos conceptos podían ser introducidos con éxito al ocuparse de los orígenes y el tratamiento de los desórdenes neuróticos.

Tal vez debiéramos decir unas cuantas palabras acerca de los principios del condicionamiento. La mayoría está familiarizada con el experimento definidor de Páulov, en el cual estableció en primer lugar que no todos los perros salivarían al oír un timbre en el laboratorio, pero sí salivarían cuando vieran comida. Lo que Páulov consiguió demostrar fue que si el timbre (el llamado estímulo condicionado, o CS) sonaba un poco antes de que el alimento fuera mostrado o dado a los perros (el estímulo incondicionado, o US), entonces, tras varias repeticiones de tales CS y US, los perros sólo salivarían ante el CS. En otras palabras, el experimentador tocaría el timbre y los perros salivarían. Esto es, en esencia, el fenómeno del condicionamiento, y la gran contribución de Páulov fue no sólo haber descubierto y demostrado tal cosa en el laboratorio, sino también haber expresado las leyes según las cuales procede el condicionamiento. Estas cosas son demasiado complicadas para tratarlas aquí, pero debemos referirnos por lo menos a una ley, concretamente la de la extinción.

Una vez hemos establecido una respuesta condicionada, tiende a persistir. Si deseamos desembarazarnos de ella, debemos adoptar un método particular, llamado de la extinción. Este consiste en presentar el CS muchas veces sin refuerzo, es decir, sin mostrar la comida. Gradualmente, la salivación producida por el CS disminuirá, y finalmente se terminará del todo. Así las dos propiedades fundamentales del estímulo condicionado son la adquisición y la extinción, y sabemos mucho acerca de las leyes según las cuales la adquisición y la extinción actúan. ¿Por qué es tan importante el condicionamiento para el estudioso de la conducta neurótica?.

Antes de contestar a esta pregunta, consideremos brevemente la naturaleza del hombre. Está universalmente admitido que el hombre es un animal bisocial. Está determinado en su conducta en parte por impulsos biológicos inherentes a su modo de ser y derivados de causas genéticas; estos determinantes biológicos inherentes a su modo de ser y derivados de causas genéticas; estos determinantes biológicos de su conducta están firmemente englobados en su morfología, y han sido modelados al cabo de millones de años de progreso evolutivo. Igualmente, es condicionado en su conducta, en parte, por factores sociales: conocimientos, la formación de actitudes y modo de obrar a través de su relación con otros seres humanos, y demás. Algunos psicólogos prefieren acentuar el factor biológico, otros el social, como determinantes de la conducta, pero es importante recordar que el hombre es un animal biosocial y que ambos grupos de factores son vitalmente importantes si debemos ocuparnos de la conducta del hombre.

Todo comportamiento, por supuesto, está ampliamente mediatizado por el cerebro, y el cerebro presenta una indiscutible evidencia de la historia evolutiva del hombre. Como se ha observado a menudo, el hombre tiene un trino, o un cerebro de tres en uno. El más viejo de los tres, el llamado cerebro de reptil, reposa en el tronco del cerebro, que forma un puente entre la misma corteza y los numerosos nervios que entran y salen del cerebro. Encima está la psicocorteza, el llamado cerebro viejo, que consiste principalmente en el sistema límbico y concierne a la expresión de las emociones. Rodeándolo y arqueándose hacia arriba está la neocorteza, el llamado nuevo cerebro; este es el que distingue al hombre de la mayoría de los demás animales por su amplio desarrollo, y es el responsable del pensamiento, del habla, de la solución de problemas y de todos los procesos cognitivos que diferencian el hombre de las bestias. Ahora bien, las neurosis son esencialmente desarreglos de la paleocorteza o sistema límbico; es característica de tales desarreglos que difícilmente pueden ser influenciados por procesos originados en la neocorteza. Una mujer que tiene fobia a los gatos sabe perfectamente bien en su neocorteza que sus actos son absurdos, porque no hay peligro alguno en un gato; no obstante, el sentimiento está ahí, y no puede hacer nada contra ello. La neocorteza y la paleocorteza no están completamente incomunicadas, pero hay relativamente poca interacción entre ellas.

Ahora bien, el lenguaje de la psicocorteza es un condicionamiento pauloviano. Mucho antes de que el hombre desarrollara su neocorteza, sus predecesores debieron aprender a evitar lugares peligrosos donde existían posibilidades de ser atacados, o congregarse en otros lugares donde se encontrara comida y agua, y demás. Los animales adquieren este conocimiento a través de un proceso de condicionamiento pauloviano, y en el hombre, también, se ha descubierto que las emociones pueden adquirirse de la misma manera. Tóquese un timbre y luego dese a un sujeto humano una descarga eléctrica, y después de unas cuantas repeticiones se observarán en él las mismas reacciones fisiológicas ante el timbre como las que mostró originalmente ante la descarga. Las ansiedades y otros temores, en particular, son fácilmente adquiridos por el hombre, y a partir de ahí, Páulov, y luego Watson formularon la teoría de que los desórdenes neuróticos son esencialmente respuestas emocionales condicionadas.

Un bien conocido experimento, llevado a cabo por Watson ilustra este punto. Condicionó a un niño de once meses llamado Albert, al que le gustaba jugar con ratoncillos blancos, hasta desarrollar en él una fobia contra los ratoncillos, haciendo un ruido detrás de la cabeza del pequeño Albert para asustarle cada vez que el niño trataba de tocar a los ratoncillos. Después de unas pocas repeticiones Albert mostró un considerable temor ante los ratoncillos, que generalizó a otros animales peludos, incluso a caretas de Papá Noél, abrigos de pieles, etc. Este temor persistió durante un largo período de tiempo, y Watson dedujo que había condicionado una fobia neurótica en el niño. También pensó que esta clase de temores, y otros tipos de ansiedad, podían ser eliminados mediante procesos de extinción pauloviano. Mary Cover Jones, una de sus discípulas, demostró que eso era cierto al tratar a un buen número de niños que sufrían miedos y fobias neuróticas. Todo esto sucedía a principios de los años 1920, y son tales teorías y estudios las que forman la base de la moderna teoría conductista.

Hay varias maneras en las cuales la terapia conductista puede ser usada, siendo las tres principales la desensibilización, la inundación y el modelado. Explicaré brevemente qué significan estos términos, empezando por la desensibilización. Como ejemplo, tomemos una mujer que ha adquirido fobia hacia los gatos debido a algún acontecimiento traumático en su vida pasada. El terapeuta conductista considera esto como una respuesta condicionada, y busca un método para extinguirla. En la desensibilización, al paciente se le enseñarían, antes que nada, métodos de relajación, por ejemplo, la distensión gradual en los diversos músculos del cuerpo. La tensión es una de las características de los estados elevados de temor y ansiedad, y este ejercicio de relajación pone las bases del proceso de extinción.

Así se construye una jerarquía de temores, en consulta con el paciente, empezando por el aspecto que produce menos miedo del objeto o situación que lo provoca, hasta que el produce más. Así, en el caso de la señora que tenía fobia a los gatos, un estímulo productor de un pequeño temor puede ser un dibujo de un gatito que se le muestra desde una buena distancia; un estímulo productor de mucho temor puede ser un gato grande y furioso sentado en su regazo. Al paciente se le dice primero que se relaje por completo, y cuando se consigue un grado de relajación, se le pide que se imagine uno de los estímulos productores de poco temor, o bien se le enseña, desde lejos, la fotografía o el dibujo del gatito. La ansiedad así producida no es lo bastante fuerte para vencer a la relajación, y de este modo se consigue una pequeña cantidad de extinción.

Gradualmente, el terapeuta trabaja a través de la jerarquía, subiendo cada vez más, y cuando ha alcanzado el punto más alto y ha extinguido por completo las reacciones de temor, el paciente está efectivamente curado; él y ella ya no experimentarán temor ante objetos o situaciones que previamente evocaron esa emoción. El método ha demostra­do funcionar extremadamente bien, y es aplicable no sólo a simples fobias (que son relativamente raras) sino también a estados de ansiedad mucho más complejos, depresión y otros síntomas neuróticos. Aquí ha sido descrito solamente en su más simple y elemental esquema; hay, naturalmente, muchas complejidades en el método que no han sido trata­das. La desensibilización es, probablemente, el método más ampliamente aceptado en la terapia conductista, y sin duda uno de los más exitosos.

El siguiente método, la inundación, es llamado así porque implica inundar al paciente con la emoción relacionada con ansiedades, temores o fobias particulares. En un sentido es el anverso de lo que para la desensibilización es el reverso, porque empieza en la cumbre más bien que en el fondo de la jerarquía de temores. Este método, también, produce extinción, y como comentaré un amplio ejemplo sobre su aplicación, no voy a decir nada más sobre ello por ahora.

El tercero de los métodos de terapia conductista más corrientemente usados es el modelado. Aquí al paciente se le muestra cómo el terapeuta, o cualquier otro modelo, afronta la situación o los objetos que causan temor al paciente. Así, si un niño tiene una fobia a los perros, se le mostrará un amigo o un pariente acercándose a un perro de aspecto peligroso, acariciándole y haciéndose amigo de él. Esto produce, gradualmente, la extinción, y después de un rato el niño es capaz de acercarse él mismo al perro, o de superar su fobia de este modo.

Consideremos ahora un ejemplo relativamente extendido de la aplicación de la terapia conductista, y una comparación entre ésta y el psicoanálisis. Entre la amplia literatura disponible deberemos escoger un desarreglo particular, pero no deberá suponerse que por el hecho de haber sido elegido como ejemplo, tal desarreglo es el único que puede ser tratado con terapia conductista. Todos los diversos desarreglos calificados como «neuróticos» pueden ser, y han sido, tratados con éxito por los métodos de la terapia conductista. Las razones por las cuales el lavado de manos obsesivo-compulsivo ha sido seleccionado como ejemplo son las que siguen. En primer lugar, este particular desarreglo tiene una solución muy clara y mesurable, concretamente la cantidad de tiempo que pasa una persona lavándose, evitando la contaminación y actuando, de otras maneras, de forma irracional como resultado de los rituales de lavado que haya debido elaborar. Que la supresión de tales rituales deje tras sí algún otro síntoma, mental o físico, más complejo, lo tendremos que decidir ahora.

La segunda razón de haber escogido este desarreglo concreto es que ha sido excepcionalmente resistente a la remisión espontánea e igualmente resistente a todos los esfuerzos de tratarlo por medio del psicoanálisis, la psicoterapia, los electrochocs, la leucotomía y muchos otros métodos que se han probado. A todos los efectos prácticos puede decirse que nada resulta, de manera que empezamos con una línea básica de éxito decero. El doctor D. Malan, uno de los más conocidos psicoanalistas británicos, que es muy frecuentemente comentado admitió en un libro reciente («LaPsicoterapia individual y la Ciencia de la Psicodinámica», 1979) que nunca había visto un caso de lavado de manos obsesivo-compulsivo tratado con éxito por medio del psico­análisis, y que creía que la terapia conductista era el método bvio de tratamiento que debía usarse.

A primera vista un obsesivo lavado de manos y otros rituales de limpieza pueden parecer una forma de desorden particularmente poco seria, pero en realidad tienen un efecto destructivo en la capacidad de una persona para enfrentarse a la vida, conservar un empleo o mantener una familia. Un hombre que sufra este desarreglo es incapaz de salir a trabajar, porque pasa demasiado tiempo en sus rituales de limpieza, y tiene las mayores dificultades en llevar cualquier tipo de vida familiar, por la misma razón. A consecuencia de sus rituales y su forzoso aislamiento de la sociedad, el enfermo a menudo padece ansiedad, se deprime e incluso desarrolla tendencias suicidas. El desarreglo es, pues, verdaderamente serio, y además se ha demostrado hasta la fecha como completamente resistente al tratamiento, tanto psicoterapeútico como físico.

Esta es otra razón por la cual este desorden ha sido escogido como un ejemplo de la aplicación de la terapia conductista y de sus principios. Esta razón se relaciona con una objeción hecha a menudo a la terapia conductista, concretamente de que se basa en principios condicionantes derivados principalmente de la experimentación con animales, y que las neurosis humanas son demasiado complejas para seguir un modelo tan simple. Una razón para escoger la neurosis obsesiva-compulsiva como ejemplo, es que existe un buen modelo animal del cual se ha tomado el tratamiento; esto demostrará que la objeción no es realista. No podemos decidir a priori qué nivel de complejidad debe alcanzar un tratamiento para tener éxito; sólo el estudio empírico nos lo puede decir. Si el tratamiento es clara e inequívocamente coronado por el éxito, entonces no cabe duda de que las objeciones teóricas deben perder su fuerza.

El paradigma experimental del cual se deriva el tratamiento es el siguiente. Un perro es colocado en una habitación (o una caja grande) dividida en dos por en medio por una valla; cada mitad del cuarto tiene un suelo hecho de barras de metal que pueden ser electrificadas para dar un shock a las patas del perro. Además, el cuarto contiene una lámpara que da luz y se apaga alternativamente; este es el estímulo condicionado; el shock eléctrico es el estímulo incondicionado. El experimento procede cuando el estímulo condicionado se ilumina; diez segundos más tarde al perro se le da un shock eléctrico, y él rápidamente salta la valla hacia el lado seguro del cuarto. La luz se apaga y después de un rato se enciende de nuevo; diez segundos más tarde, la parte previamente segura del cuarto es electrificada, y el perro salta otra vez la valla, hasta la otra parte del cuarto. Pronto aprende a saltar en el momento en que se produce el shock, y poco después salta cuando viene el estímulo condicionado, y antes de que se de el shock eléctrico. El perro está, ahora, condicionado, y el experimentador quita la conexión eléctrica de manera que el perro ya no vuelve a sufrir más shocks. No obstante, continuará saltando con el estímulo condicionado una docena de veces, cien veces, incluso mil veces; en otras palabras, ha adquirido un hábito obsesivo-compulsivo que es persistente y que no desaparecerá por sí solo. La semejanza con el lavado de manos obsesivo-compulsivo del paciente es obvia. El paciente se lava las manos con objeto de calmar la ansiedad relativa a la contaminación; el perro salta para calmar la ansiedad relativa a la posibilidad de recibir un electroshock. En realidad la contaminación no afectará al paciente, y el perro no recibirá un electroshock; de ahí que ambos hábitos sean irreales e inadaptados. No obstante, son muy fuertes y difíciles de erradicar. Ya hemos visto esto con los pacientes humanos; para los perros, también, es difícil de desarraigar este hábito neurótico que se les ha creado. Por ejemplo, un experimento que se ha probado consiste en volver a conectar la electricidad, y electrificar, no la parte del cuarto en la cual se halla el perro, sino la parte a la cual salta para buscar su seguridad. Esto, no obstante, no resulta; simplemente aumenta el nivel de ansiedad del perro y le hace saltar más pronto y con más energía.

¿Cómo podemos, pues, curar al perro?. La respuesta es: mediante lo que los terapeutas conductistas llaman «inundación con prevención de réplica». He aquí lo que se hace. La valla de en medio del cuarto es levantada tan alto que el perro no pueda saltar por encima de ella. Entonces se aplica el estímulo condicionado, y produce un considerable grado de ansiedad en el perro. Ladra, corre alrededor de su parte del cuarto, trata de escalar las paredes, orina y defeca, dando señales de extremado temor. Esta es la parte de « inundación » del experimento; el perro está inundado por la emoción provocada por la aparición del estímulo condicionado. En circunstancias normales saltaría por encima de la valla, o huiría, o evitaría, de cualquier otra manera, el estímulo condicionado, pero esto es, ahora, imposible, debi­do al método de prevención de réplica, es decir, elevando tanto la valla que el perro no puede saltarla.

Esta primera demostración de extremado pánico pronto da paso a una conducta menos temerosa; gradualmente el perro se va calmando y después de una media hora, aproximadamente, parece relajarse; en otras palabras, se ha desensibilizado ante la situación, y se ha producido una cierta extinción. Si se repite el experimento un cierto número de veces, el perro estará curado. Podrá bajarse otra vez la valla, y aunque se ponga de nuevo en marcha el estímulo condicionado, ya no se molestará en saltar.

¿Cómo podemos adaptar este método al enfermo humano de lavado de manos obsesivo-compulsivo?. La respuesta es muy simple. El terapeuta le explica exactamente al paciente lo que va a hacer, y las razones para utilizar este particular método de tratamiento. El enfermo, entonces, da su consentimiento para someterse a tal tratamiento: se le da el derecho a escoger otra forma de tratamiento de su preferencia. Entonces es introducido en el cuarto de tratamiento, que no contiene más que una mesa y dos sillas, una para el terapeuta, y otra para el enfermo. Sobre la mesa hay una urna llena de polvo, arena y basura. El terapeuta sumerge sus manos en esa basura y saca parte de ella fuera de la urna, y luego le dice al paciente que haga exactamente lo mismo. El enfermo obedece, pero inmediatamente su ansiedad se excita, y quiere irse y lavarse las manos. El terapeuta le dice que no haga esto, y que se quede sentado, con sus manos llenas de basura. Esto produce la misma clase de «inundación» con emoción, tal como le sucede al perro en el cuarto experimental, pero, igualmente, el miedo va desapareciendo gradualmente, y después de una hora o dos el enfermo se sienta en su silla, con expresión todavía infeliz, pero, sin embargo, con su miedo y su ansiedad notablemente reducidos. Cuando no parece mostrar, ya, ninguna emoción en absoluto, el experimento se da por terminado, y entonces se le permite irse y que se lave las manos. Este procedimiento se repite un número de veces durante un período de dos o tres meses, a una cadencia de dos repeticiones por semana, y, según la teoría, el enfermo debiera estar curado al final. ¿Es esto verdad?.

S. Rachman y R. Hodgson, en su libro «Obsesiones y Compulsiones», dan una relación detallada de sus experimentos con este método de tratamiento, y la respuesta es que entre el 85 y el 90 por ciento de los pacientes mejoran mucho, o se curan por completo. Además, el seguimiento demuestra que no muestran síntoma alguno de recaída y que no hay evidencia alguna de sustitución de síntomas. Por otra parte, su vida laboral y familiar continúan mejorando una vez terminado el tratamiento, y el nivel general de ansiedad y depresión se reduce. Según los relatos de los enfermos y de sus familias, el tratamiento es eminentemente exitoso. Esto no es lo que Freud hubiera predicho, y en cuanto contradice sus pretenciosas suposiciones sobre las consecuencias del «tratamiento puramente sintomático», el experimento debe ser considerado como una prueba concluyente contra las teorías psicoanalíticas.

Obviamente, un simple examen no basta para establecer la superioridad de la terapia conductista. Los lectores encontrarán una amplia reseña de toda la literatura sobre el tema en un libro de A. E. Kazdin y G. T. Wilson « Evaluación de la Terapia Conductista: Fuentes, Evidencia y Estrategia de Investigación». Ahora la evidencia es netamente convincente en el sentido de que los métodos de la terapia conductista no sólo tienen más éxito que cualquier otro tipo de psicoterapia, sino que también funcionan con mucha más rapidez; nunca se trata de años, sino de meses, e incluso semanas, para que aparezca el éxito. La inexistencia de recaídas y de sustituciones de síntomas en la terapia conductista, a pesar de las drásticas predicciones hechas por Freud y los psicoanalistas, es uno de los argumentos más probatorios contra la teoría psicoanalítica. ¡Cuán extraño que los que son incapaces de curar ni siquiera los síntomas, acusen a los terapeutas conductistas de sólo curar síntomas!.

La teoría del condicionamiento y la extinción de las neurosis nos permite explicar muchos hechos que, de otro modo, serían muy misteriosos. Es, aparentemente, cierto que la mayoría de tipos de psicoterapia (de los cuales hay, ahora, centenares) son razonablemente exitosos, es decir, que los pacientes mejoran. Esto sucede a parte de la particular teoría abogada por el fundador del tipo de terapia en cuestión y ocurre igualmente en casos de remisión espontánea. Tal vez lo que necesita explicación más que nada es la ocurrencia de la remisión espontánea; una vez podemos explicar eso, podremos explicar el éxito de los diferentes medios de terapia bajo esquemas similares. ¿Puede hacerse esto con el esquema de la teoría de la extinción?.

Consideremos lo que sucede realmente en los casos de la remisión espontánea. El paciente lleva sus problemas a un sacerdote, a un maestro, un doctor, o amigos o parientes; en cualquier caso, lo que hace es una imitación relativamente pálida del proceso de desensibilización ya descrito. La persona con la que habla será, por lo general, compasiva, amistosa y deseosa de ayudar; esto hace descender el nivel general de ansiedad, El paciente se encontrará, así, en un estado de relajación, y tenderá a discutir sus problemas empezando por los que le provocan menos ansiedad, y luego, poco a poco, siguiendo con los más serios. Naturalmente, el proceso no puede tener tanto éxito como la terapia conductista, porque no se lleva a cabo sistemáticamente, pero cuanto más se parezca a la desensibilización, más útil será. Según este esquema, al parecer, puede explicarse el relativo éxito de la «remisión espontánea», que en tal caso puede verse que no es «espontánea» en absoluto, sino que más bien se debe a un proceso muy parecido al de la terapia conductista.

Exactamente la misma clase de cosa sucede cuando el paciente visita a un psicoterapeuta, de cualquier escuela; también aquí tenernos un oyente compasivo y amistoso, deseoso de ayudar y congeniar, y también al paciente contando su historia, quejándose de sus dificultades y, en general, exponiendo sus ansiedades. Aquí, también, el proceso debiera tener menos éxito que la desensibilización por no haber sido adecuadamente programado, pero por lo menos debiera te­ner tanto éxito como los procedimientos de remisión espon­tánea. Si recordamos que Smith, Glass y Miller mostraron que la duración del entrenamiento del terapeuta no marca

ninguna diferencia, podemos muy bien extrapolar este hallazgo para incluir entre los terapeutas a los sacerdotes, maestros, doctores, amigos y parientes del enfermo, que no tuvieron una formación sistemática, pero cuya mera presen­cia y deseos de escuchar debieran provocar el proceso de de sensibilización. La formación o entrenamiento que los psico­terapeutas de las diversas tendencias tuvieron estará acorde con la teoría particular que ellos siguen, y esto, como he­mos visto, no tiene nada que ver con el éxito del tratamiento.

Así, podríamos decir que la teoría de la extinción explica to­dos los fenómenos acontecidos, lo que no es el caso con nin­guna otra teoría alternativa.

Una pregunta que se plantea a menudo es cómo es posible que tantos enfermos y tantos terapeutas estén convencidos del valor del psicoanálisis como técnica curativa, cuando objetivamente hay tan pocas pruebas en su favor. La respuesta probablemente reside en el bien conocido experimento, llevado a cabo en primer lugar por B. F. Skinner, sobre los orígenes de la superstición. Puso a un grupo de pichones en una jaula grande, y luego los dejo allí toda la noche. A intervalos irregulares un mecanismo automático arrojaba dentro algunos granos de maíz. Por la mañana Skinner observó que algunos pichones se conducían de una manera muy anormal. Uno se paseaba por la jaula con la cabeza hacia arriba, otro daba vueltas en círculo con una ala en el suelo, y un tercero estaba levantando constantemente su cola. ¿Qué había sucedido?. La respuesta, en términos de condicionamiento, es esta: los pichones se movían de diversas manera cuando el grano les era súbitamente echado dentro de la jaula; inmediatamente se lo tragaban. Según la teoría del condicionamiento, el grano actuaba como un refuerzo de lo que el pichón estaba haciendo en aquel momento. En este caso, un pichón tenía la cabeza levantada, en aquel preciso instante, otro tenía una ala apoyada en el suelo, y un tercero estaba levantando la cola. Los pichones probablemente repitieron estos modos de conducirse una y otra vez, y la siguiente vez que los granos de maíz les fueron arrojados en la jaula, tales hábitos particulares fueron nuevamente reforzados. Cuando, al repetir los movimientos, los pichones se dieron cuenta de que se les volvía a echar maíz, se quedaron convencidos de que esto sucedía a causa de sus movimientos. Así, una superstición particular se desarrolló en esos pichones, y Skinner argumenta que la creencia de enfermos y terapeutas sobre la eficacia de la psicoterapia descansa en una base similar. Como los enfermos mejoran en cualquier caso, como queda demostrado por la prevalencia de la remisión espontánea, atribuyen esta mejora al tratamiento, y lo mismo hace el terapeuta, aun cuando realmente no haya ninguna relación entre los dos. Cuando tal estado de satisfacción es alcanzado, el paciente es dado de alta como «curado»; el hecho de que a menudo empeore más adelante ya no concierne al terapeuta, y no hace variar sus convicciones. Tales creencias supersticiosas son muy difíciles de desarraigar; su persistencia sin fundamento y su impenetrabilidad al razonamiento o a la experiencia indican su origen irracional. Una de las paradojas de la psicología es que el psicoanálisis, que pretendió introducir ideas científicas y racionales en el irracional y emocional campo del desorden mental, esté sujeto a esta superstición condicionada. Que ellos hayan sido capaces de convencer a la gente normal de la verdad de sus teorías y la eficacia de sus métodos de tratamiento es uno de los milagros de la época.

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